活血利水方治療急性腦出血痰瘀阻絡(luò)證的臨床研究

吳 琨，李 博，劉京鋒，李 丹，李寶柱，劉 偉，李 星，閆秀娟

自發(fā)性腦出血指非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血管破裂，導(dǎo)致血液在腦實(shí)質(zhì)聚集，是一種發(fā)病率、致殘率和致死率均高的災(zāi)難性疾病[1]，其在腦卒中各亞型中的發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中。腦出血屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，隨著對腦出血中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識的發(fā)展，瘀停脈外、痰水形成的病理機(jī)制逐步確立[2-3]。本研究旨在探討活血利水方治療急性腦出血痰瘀阻絡(luò)證的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月—2019年12月于北京市和平里醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦出血急性期痰瘀阻絡(luò)證病人104例。西醫(yī)診斷符合自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，①急性起病；②局灶神經(jīng)功能缺損癥狀(少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損)；③頭顱CT或磁共振(MRI)顯示出血灶；④排除非血管性腦部病因。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，證候要素診斷標(biāo)準(zhǔn)參照973計劃“中風(fēng)病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評價體系研究”課題組制定的《中風(fēng)病證候要素診斷量表》。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)的非手術(shù)病人；②發(fā)病72 h之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為繼發(fā)性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷、腫瘤以及動脈瘤、動靜脈畸形出血等需外科手術(shù)病人；②患有嚴(yán)重合并癥(呼吸衰竭、嚴(yán)重肝病、腎病或其他疾病等)。以病人是否同意進(jìn)行中藥治療為分組原則，采用對照、非盲法分為常規(guī)治療組(50例)與中藥組(54例)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，病人或授權(quán)家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組病人均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括一般支持治療(持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)等)、血壓管理、血糖管理、降低顱內(nèi)壓等。中藥組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑活血利方治療。方劑組成：三七9 g，生蒲黃10 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，黨參10 g，余藥隨病人病證酌情加減。水煎，每日1劑，分早晚各1次溫服，連續(xù)服用14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 入院時收集病人一般資料，包括性別、年齡、既往病史。治療前、治療14 d后抽取靜脈血，檢測血小板計數(shù)(PLT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、肌酐(Cr)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-Dimer)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)等；治療前、治療14 d后進(jìn)行頭顱CT平掃，檢查血腫體積、周圍水腫體積，根據(jù)多田氏公式：顱內(nèi)血腫體積(V)=長×寬×層面數(shù)×1/2，計算血腫體積、周圍水腫體積；治療前、治療14 d后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分進(jìn)行神經(jīng)功能損傷評估，改良Rankin量表(mRS)評分進(jìn)行神經(jīng)功能恢復(fù)評估，改良Barthel指數(shù)進(jìn)行日常生活能力評定。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、既往史比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較 兩組PLT、ALT、Cr、FIB治療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后，兩組D-Dimer、hs-CRP、NSE均較治療前降低(P<0.05)，且中藥組NSE較常規(guī)治療組下降更明顯(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組治療前后血腫及水腫體積比較 治療后兩組血腫體積、周圍水腫體積均較治療前明顯下降(P<0.05)，且中藥組較常規(guī)治療組下降更明顯(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血腫及水腫體積比較(±s) 單位：mL

2.4 兩組NIHSS評分、改良Barthel指數(shù)、mRS評分比較 治療后，兩組NIHSS評分、mRS評分均較治療前降低(P<0.05)，改良Barthel指數(shù)較治療前升高(P<0.05)，且中藥組較常規(guī)治療組改善程度更明顯(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組NIHSS評分、改良Barthel指數(shù)、mRS評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

在西方國家，腦出血約占所有腦卒中的15%，占所有住院腦卒中的 10%～30%；我國腦出血的比例更高，占腦卒中的18.8%～47.6%，僅次于缺血性腦卒中[5-7]。腦出血發(fā)病兇險，發(fā)病30 d的病死率高達(dá)35%～52%，僅有約20%的病人在6個月后能夠恢復(fù)生活自理能力，給社會和家庭都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[8]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，外科手術(shù)尤其是微創(chuàng)手術(shù)治療技術(shù)日益提高，在腦出血的診療方面已取得諸多進(jìn)展，可在一定程度上降低病死率[1]。但外科手術(shù)需要有專業(yè)醫(yī)療人員及設(shè)備，在臨床實(shí)踐中實(shí)行難度較大且難以普及。在神經(jīng)內(nèi)科治療方面，目前止血藥物、神經(jīng)保護(hù)劑及脫水降低顱內(nèi)壓等對于腦出血病人能否得到臨床獲益并未得到證實(shí)[9-12]。中醫(yī)學(xué)作為我國獨(dú)特的醫(yī)學(xué)瑰寶，在臨床實(shí)踐中治療中風(fēng)病有著獨(dú)特的理論和方法。通過中西醫(yī)結(jié)合治療降低病死率、改善神經(jīng)功能損傷、改善生活質(zhì)量成為臨床急需研究的課題。

腦出血屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，為顯示與缺血性腦卒中的區(qū)別，命名為“出血性中風(fēng)病”。近年來，隨著中醫(yī)學(xué)對于腦出血病理機(jī)制研究的不斷深入，形成了以“瘀停脈外、腦髓受壓”“津行不暢、痰水形成”“諸邪膠結(jié)、化毒傷腦”構(gòu)成的出血性中風(fēng)病急性期腦髓損傷的病理基礎(chǔ)[2-3]。疾病初始為“血溢腦脈之外”，最先出現(xiàn)的臨床癥狀是由瘀血所致。瘀血停于腦脈之外成為壓迫腦髓的有形之邪，壓迫腦髓使其不能發(fā)揮司運(yùn)動、統(tǒng)感官、主明辨等作用，出現(xiàn)半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌強(qiáng)言蹇或不語等癥狀，嚴(yán)重時會出現(xiàn)竅閉神匿的癥候。瘀血停于腦脈之外，所致血脈通行不利，故脈內(nèi)津液出于脈外，在局部化生痰濁甚為水腫，阻礙氣血津液對腦髓的滲灌滋養(yǎng)，進(jìn)一步加重病癥進(jìn)展。由于瘀血、痰濁、水腫相繼形成，導(dǎo)致腦髓局部郁而化火，諸邪聚于腦脈，轉(zhuǎn)化為內(nèi)生毒邪。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中腦出血急性期的病理基礎(chǔ)是血腫早期的占位效應(yīng)和腦細(xì)胞水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而使腦組織受壓，血腦屏障破壞，神經(jīng)細(xì)胞凋亡，造成神經(jīng)功能損傷相一致[13-14]。根據(jù)這些病理基礎(chǔ)，針對病因應(yīng)用活血利水法進(jìn)行治療[15-16]，自擬活血利水方，主方組成為三七9 g，生蒲黃10 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，黨參10 g，余藥隨病證加減，如大便不通，可加大黃3～6 g。方中三七主化瘀止血，有止血不留瘀、化瘀不傷正之效，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“善化瘀血，又善止血妄行”，《本草新編》亦云：“三七根，止血之神藥也，無論上中下之血，凡有外越者，一味獨(dú)用亦效，加入補(bǔ)血補(bǔ)氣藥之中則更神”。現(xiàn)代研究表明，三七的主要成分三七總皂苷對腦出血病人具有良好的改善微循環(huán)作用，能夠擴(kuò)張血管，降低血壓，促進(jìn)血腫吸收，明顯抑制水腫的發(fā)生、發(fā)展；三七還具有良好的止血功效，能明顯縮短出血和凝血時間；同時可以降低腦組織局部及全身炎癥反應(yīng)等[17-18]。以生蒲黃為輔，藥理學(xué)研究提示，蒲黃中含有的6種黃酮類化合物具有抑制凝血功能，提高神經(jīng)細(xì)胞谷胱甘肽過氧化物酶和超氧化物歧化酶的活性，顯著增加神經(jīng)細(xì)胞突觸，提示其具有潛在的抗神經(jīng)細(xì)胞泵損傷的能力，并能促進(jìn)損傷細(xì)胞的恢復(fù)[19]。《本草匯言》曰：“蒲黃，血分行止之藥也......血之上者可清，血之下者可利，血之滯者可行，血之行者可止。凡生用則性涼，行血而兼消”。二藥同用，以化瘀血。茯苓性平，為利水消腫第一要藥，又可滲濕、健脾、寧心；澤瀉甘寒，利水消腫，滲濕泄熱；現(xiàn)代研究提示二藥均具有調(diào)節(jié)泌尿系統(tǒng)、抗炎、抗氧化應(yīng)激等多種作用[20-21]，聯(lián)合應(yīng)用，以利痰水；黨參可補(bǔ)脾肺之氣，補(bǔ)血生津，具有抗氧化應(yīng)激、抗疲勞、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、保護(hù)胃腸道黏膜及抗?jié)兊榷喾N藥理學(xué)作用[22]，可使全方驅(qū)邪而不傷正，共奏活血化瘀、利水化濕之功。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血腫體積、周圍水腫體積均較治療前明顯縮小(P<0.05)，且中藥組較常規(guī)治療組縮小更明顯(P<0.05)。 治療后，兩組NIHSS評分、mRS評分均較治療前降低(P<0.05)，改良Barthel指數(shù)較治療前升高(P<0.05)，且中藥組較常規(guī)治療組改善更明顯(P<0.05)。說明腦出血急性期痰瘀阻絡(luò)證病人早期應(yīng)用活血利水方能夠促進(jìn)血腫吸收，減輕血腫周圍腦組織水腫，改善神經(jīng)功能損傷，提高病人生活質(zhì)量。

D-Dimer是一個特異性的繼發(fā)性纖溶癥的重要指標(biāo)，在腦出血時，由于出血和水腫機(jī)械性壓迫周圍腦組織，腦組織損傷迅速釋放組織因子而激發(fā)外源性凝血系統(tǒng)，血中凝血活性增強(qiáng)，有利于血管破裂處血栓的形成[22]。研究表明，腦出血急性期病人D-Dimer明顯升高，與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可作為腦出血病人死亡的獨(dú)立因素之一，動態(tài)監(jiān)測其水平變化對病情進(jìn)展、治療效果及評估預(yù)后具有重要價值[23-24]。hs-CRP是一種臨床常用的、非特異性的炎性因子，在機(jī)體出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)時會發(fā)生改變，且變化迅速，能比較快速地反映腦出血病人炎癥反應(yīng)的變化[25]。NSE主要存在于腦神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)分泌細(xì)胞的胞漿內(nèi)，正常情況下，血漿中的NSE含量很低；當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞受損時，NSE被釋放進(jìn)入腦脊液和血循環(huán)[26]。 有臨床研究提示，腦出血病人出血量越大，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，血液中NSE水平越高[27]。本研究結(jié)果顯示，治療14 d后，兩組D-Dimer、hs-CRP、NSE均較治療前降低(P<0.05)，且中藥組NSE較常規(guī)治療組下降更明顯(P<0.05)。提示應(yīng)用活血利水方能有效降低凝血活性，促進(jìn)血腫吸收，有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷，阻斷病情進(jìn)一步進(jìn)展。

本研究中藥組未出現(xiàn)血細(xì)胞減少、肝腎功能異常等不良反應(yīng)，無中藥引起的過敏反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全性較好。

綜上所述，活血利水方治療急性腦出血痰瘀阻絡(luò)證病人，可促進(jìn)血腫吸收，減輕血腫周圍水腫，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，利于神經(jīng)功能早期恢復(fù)，改善病人生活質(zhì)量，且臨床應(yīng)用安全性較好。