顧寧教授從痰濁辨治高脂血癥經驗

左可可，顧 寧

顧寧教授從痰濁辨治高脂血癥經驗

左可可，顧 寧

摘要：高脂血癥是臨床常見病、多發病，與冠心病、腦梗死等多種心腦血管疾病密切相關。顧寧教授認為高脂血癥的中醫病因病機是各種原因所致的肝、脾、腎臟腑失調，三焦水道功能失常，痰濁中阻，常常兼見脾虛、血瘀，治療從痰濁入手，兼顧臟腑功能，辨證論治，注重一級、二級預防，臨床療效顯著。

關鍵詞：高脂血癥；痰濁；經驗；顧寧；辨證論治

基金項目第二批江蘇省中醫藥領軍人才培養項目[編號：蘇中醫科教〔2018〕4號]；南京市名中醫工作室建設項目[編號：寧衛中醫〔2017〕8號]；南京市中醫藥青年衛生人才項目(No.NJSZYYQNRC-2020-ZKK)

作者單位：南京市中醫院(南京 210022)

通訊作者顧寧，E-mail：Jsguning@163.com

引用信息左可可，顧寧.顧寧教授從痰濁辨治高脂血癥經驗[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2021，19(14)：2469-2470.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.043

高脂血癥是指血清膽固醇(包括總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇)、三酰甘油升高，與多種心腦血管疾病的發生發展相關。近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食結構的豐富性及多樣性，我國肥胖人口數量逐年上升，高脂血癥病人數量隨之增加，導致心腦血管疾病的發病率不斷增長，且出現年輕化、低齡化趨勢。顧寧教授為南京市中醫院心血管科主任醫師、博士生導師、江蘇省中醫藥領軍人才、南京市名中醫，擅長多種心血管疾病的中西醫結合治療。筆者有幸跟師學習多年，獲益良多，現將顧寧教授辨治高脂血癥經驗總結如下。

1 病機多為痰濁，兼見脾虛、血瘀

中醫學古籍中并無高脂血癥這一病名，但卻有其相關記載，多屬于“膏濁”“血濁”“痰濁”等范疇，早在《黃帝內經》就有“膏”“脂”“脂膜”的記載。《靈樞》中將肥胖之人分為“膏人”“肉人”“脂人”，認為“膏人者縱腹垂腴，肉人者上下容大，脂人者雖脂不能大者”。《臨證指南醫案》提出痰與飲食濕濁密切相關，提出“蓋痰本飲食濕濁所化”，《奉時旨要》將“痰”與“飲”分開論述，認為痰致病具有廣泛性，提出“然痰與飲不同，飲為水液，停積胸腹間，而痰則稠濁無處不到，凡五臟之傷，皆能致之”。《素問 通評虛實論》云：“凡治消痛，仆擊，偏枯接厥，氣滿發逆，甘肥貴人，則膏梁之疾也。”說明過食肥甘可引起中風、肢體偏枯、厥證等多種疾病，與現代醫學中高脂血癥的發病及其作為危險因素所相關疾病具有相通之處。

現代眾多醫家認為高脂血癥的病因病機多為“濕濁”“火毒”“痰瘀”等[1-3]。顧寧教授在總結前人經驗的基礎上，結合自身臨床實踐及研究工作，認為高脂血癥乃各種原因所致的肝、脾、腎臟腑失調，三焦水道功能失常，聚濕而成痰飲，痰飲內停，阻滯于不同的部位，引起不同的臨床表現。正所謂“百病多因痰作祟”，痰濁既是水液代謝障礙形成的病理產物，又是致病因素之一，痰濁日久，耗傷脾氣，導致脾虛，或痰濁阻于脈中，氣血運行不暢，形成血瘀，其發病常常兼有脾虛或血瘀。顧寧教授將高脂血癥的病因病機總結為，①飲食不節：或嗜食肥甘厚味，或暴飲暴食，或飲酒過度，脾運化功能失常，不能運化水谷精微，水谷精微失于輸布，聚而為痰，釀生痰濁。《醫學心悟》云：“凡人嗜食肥甘，或醇酒乳酪，內濕從內受……濕生痰”，說明痰濕由飲食不節所致。②飲食勞倦，脾虛濕盛：過度勞累后耗傷脾氣，氣虛則運行無力，痰濁內生。《景岳全書》記載：“津液生于脾胃，濁則為痰，故痰生于脾土也”。③七情內傷：七情內傷，情志不暢，肝失疏泄，肝疏泄功能失常，木旺乘土，脾胃氣機升降功能異常，痰濁內生。④腎陽不足：腎陽主水液蒸化，腎陽虧虛則蒸騰氣化功能失常，水液代謝障礙，聚濕而成痰飲。上述情況均可影響人體氣機，氣血不和，郁而不行，清化為濁，蓄積血中，濁存于血，皆污腦濁神，則致頭腦昏沉，記憶衰退，思維遲鈍。血濁還將導致痰、瘀、毒等病理產物，相兼為病。顧寧教授認為“痰濁”與高脂血癥及其并發疾病(如高血壓、冠心病)均密切相關[4-5]，尤其應當重視。

2 辨證以痰濁中阻、脾虛濕盛為主，兼見血瘀，治以健脾燥濕化痰為大法

顧寧教授辨證高脂血癥時強調以痰濁中阻、脾虛濕盛為主，兼顧臟腑功能失調。認為實證為痰濁中阻，可見形體肥胖、頭重如裹、胸悶、嘔惡痰涎、肢重、食少、舌胖、苔滑膩、脈滑。虛實夾雜者為脾虛濕盛，臨證見乏力、頭暈、胸悶、納呆、惡心、身困、脘脹，舌淡、體胖大有齒痕，苔白膩，脈細弱或濡緩。久病者兼有血瘀，臨證見胸脅脹悶，舌質暗有瘀點或瘀斑，脈弦或澀。治療上從痰濁入手，痰濁中阻者，顧寧教授選擇荷葉、決明子、生山楂、絞股藍、陳皮、半夏、紅曲等藥物為主；脾虛濕盛者在上述藥物的基礎上加用茯苓、白術、蒼術、白扁豆、薏苡仁等健脾化濕藥物；痰瘀者在辨別虛實情況下加用行氣活血化瘀藥，如川芎、三七、紫丹參等；氣滯者選用川芎、厚樸、枳殼等，辨證論治，可見一斑。對于病程較長及處于鞏固期治療又難以長期堅持煎煮湯藥者，顧寧教授在辨證基礎上選取適宜藥物代茶飲，對于證型不典型的病人常常選用荷葉、生山楂、決明子、絞股藍等，以藥代茶，藥食同源，往往取得較好療效，且受到病人的認可與肯定。

3 典型病案

病人，女，52歲，2019年9月就診，病人訴半年前體檢發現血清總膽固醇、三酰甘油水平偏高，曾經服用氟伐他汀，但肝功能輕度異常，病人不愿再服用西藥降脂。刻診：自覺時感頭昏，頭重如裹，伴有胃脘部脹滿不適，全身乏力，進食后加重，偶有嘔吐清涎，胃納欠佳，小便調，大便黏，舌淡紅，苔白厚膩，脈濡滑。既往有高血壓病史。查體：血壓136/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；血脂：總膽固醇6.56 mmol/L，三酰甘油3.68 mmol/L，低密度脂蛋白3.58 mmol/L，高密度脂蛋白1.20 mmol/L。西醫診斷：高脂血癥、高血壓病；中醫診斷：眩暈(痰濁中阻)。治以化痰降濁、益氣健脾。選用荷葉10 g(后下)，生山楂10 g，絞股藍10 g，新會皮9 g，法半夏9 g，云茯苓10 g，炒白術12 g，制蒼術15 g，潞黨參10 g，紫丹參10 g，炙甘草3 g，每日1劑，煎煮后分兩次溫服。2周后病人復診，癥狀較前好轉，仍有乏力、身體困重等表現，原方調整炒白術15 g、潞黨參15 g，加用白扁豆15 g，2周后再次隨診，病人頭暈乏力及身體困重癥狀改善，復查血脂，總膽固醇5.42 mmol/L，三酰甘油2.29 mmol/L，低密度脂蛋白2.81 mmol/L，高密度脂蛋白1.07 mmol/L。上方續服1個月后，取荷葉、生山楂、新會皮、絞股藍適量泡茶飲，囑病人進一步調整生活方式，隨訪2個月，病人癥狀未發作，血脂控制尚可。

按：四診合參，該病人證屬痰濁中阻，兼有脾虛濕盛。病人形體偏豐，平素嗜食肥甘厚膩，且運動較少，久之釀濕生痰，痰濁中阻，損傷脾胃，脾胃氣機不利，脾運化功能失常，水谷精微輸布失常，痰濁上蒙清竅則發為頭昏，頭重如裹，痰濁困于中焦脾胃，則發為胃脘部脹滿不適，嘔吐清涎，進食后加重。方中選用二陳湯為基礎方，燥濕化痰、理氣和中，加用荷葉，味苦澀，性平，功能清暑利濕，《本草綱目》中記載：“荷葉服之，令人瘦劣”。山楂，《本草綱目》云其“化飲食，消肉積……痰飲痞滿吞酸”，加用其消食化積，行氣散瘀。絞股藍甘苦寒，功能益氣健脾、化痰止咳。白術健脾益氣燥濕，《本草通玄》：“補脾胃之藥……故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也”。蒼術歸脾胃肝經，功能燥濕健脾；《本草從新》關于黨參的記載，云其“補中益氣、和脾胃”，全方共奏燥濕化痰、健脾和中之功。

4 小 結

高脂血癥與臨床上多種疾病密切相關，尤其與動脈粥樣硬化性疾病(包含冠心病[6]、腦梗死[7]、頸動脈硬化[8]等)有關，并與糖尿病、胰腺炎[9]等發生發展及預后密切相關。近年來，我國高脂血癥人群逐年增加，有研究預測，隨著膽固醇水平的增高，我國2010年—2030年心腦血管疾病患病率明顯增高[10]，改善生活方式，有效控制血脂異常，在心腦血管疾病的一級預防、二級預防中不可或缺。

目前，臨床上常用的他汀類和貝特類藥是降膽固醇及三酰甘油的主要藥物。研究表明，他汀類降脂藥有抗動脈粥樣硬化、抗炎癥等多種作用，可以降低冠心病的死亡率[11]。近年來研究表明，三酰甘油與動脈粥樣硬化性心血管病風險密不可分[12]。但他汀類和貝特類兩者合用時，肝損及橫紋肌溶解的風險大大增加，對于部分危險分層較低的混合型高脂血癥或西藥不能耐受的病人，顧寧教授認為中藥或中成藥干預能發揮更佳作用，而對于有多種并發癥的高危病人，以西藥聯合中藥治療更為適宜，臨證主張從健脾化痰著手，兼以活血化瘀，每每獲益良多。

(收稿日期：2020-04-11)

(本文編輯 王麗)