以色列梅爾醫學中心藥學框架與藥事管理探析*

錢 燦，龔 立，袁 婷，宿懷予△

（1.四川省德陽市人民醫院，四川 德陽 618000； 2.四川普萊美生物科技集團有限公司，四川 成都 610000）

隨著醫藥衛生體制改革（簡稱新醫改）進程的推進，醫院藥學在轉型期間迎來了巨大的挑戰和機遇。新醫改要求醫院藥學部門從“以保障藥品供應為中心”的保障供應型向“以提供藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”的以人為本的服務型轉變[1]。藥學作為現代醫院的骨干學科，除部分三甲醫院外，國內其他醫院藥學學科基本上還停留在以藥品物流管理的保障供應為主的階段。與高端的技術性和專業性藥學服務供給不足相比，低端的藥學供給嚴重過剩[2]。筆者2019年曾赴以色列梅爾醫學中心（Meir Medical Center，MMC）藥學部參加了為期3個月的研修，現將MMC藥學部門的架構制度與工作模式介紹如下，供我國醫院藥學工作者參考。

1 MMC架構制度、工作模式及藥師培訓體制

1.1 MMC及藥學部簡介

以色列位于亞洲、非洲、歐洲交界，人口僅868萬，占地面積僅22 000 km2，但其人均國內生產總值（GDP）卻高達3.7萬美元，被列入發達國家。以色列掌握先進的醫藥技術和完善的醫療體系[3]。2015年，以色列人均壽命為82.5歲，列世界第8位[4]。MMC綜合實力在以色列排名第7，與世界最大的仿制藥制造廠Teva[5]均位于特拉維夫地區卡法薩巴市。同時，MMC隸屬全球第二大健康維護組織Clalit Healthcare Services，在以色列占有53%的市場份額[6]。MMC擁有750張床位和100多個科室、分部和門診室，是沙隆地區的重要醫學中心，直接為約80萬居民提供醫療健康服務，其影響輻射全以色列。MMC按嚴格的國際標準運作，并定期執行質量檢驗，獲得了國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCI）頒發的優秀醫學中心最高認證。

在以色列，藥物制劑、藥劑師和藥房均受《以色列藥師條例》規管，該條例由以色列衛生部藥品司負責監管實施，確保各醫院臨床藥物治療與規定相關安全性判斷標準、有效性判斷標準和質控標準相一致[7－8]。而對MMC來說，藥事管理不僅需滿足Clalit組織的同質化標準和《以色列藥師條例》，同時通過了美國JCI認證，具有可參考性。

1.2 MMC藥學部架構

MMC藥學部共有科室辦公室、調劑部門（包括住院中心藥房和庫房）、臨床藥學室、藥物臨床研究中心（GCP）、麻醉藥品管理室、化療靜脈藥品配置室、新生兒靜脈藥品配置室等7個部門，19名員工。詳見圖1。該中心藥學部的架構與國內醫院藥學部門最大的區別在于其不設門（急）診藥房、中藥房，不直接面向患者調劑。在以色列，患者需憑門診處方到社區藥房取藥。

圖1 MMC藥學部架構Fig.1 Structure of the pharmacy department in MMC

在MMC，不論調劑藥師、臨床藥師，還是在配制室工作的藥師，均為大學本科以上學歷且取得藥師資質的專業人員，能充分發揮自己的專業優勢，達到提高醫院藥事管理質量，減少差錯，最大限度地保證患者用藥的安全性及有效性的目的。藥學部非常重視對不同性質的藥品貼上醒目的標識，科內甚至存在專門存放標簽的貨架（圖2 A）。不論是中心大藥房，還是分布于臨床科室的衛星藥房或靜脈藥物配置室，所有藥品或與藥品相關的注意事項，均貼有醒目的標簽或標識等注意事項。調劑藥師在進行操作前均仔細審核標識。

圖2 藥房標簽儲藏架、臨床衛星藥房及藥物/處方管道傳輸系統Fig.2 Pharmacy label storage racks，clinical satellite pharmacies and piped delivery systems for drugs/prescriptions

1.3 MMC藥房工作模式與職責

1.3.1 調劑藥師的工作職責

調劑藥師的主要工作職責為審核病區醫囑和臨時處方的合理性，做好調劑工作。調劑藥師負責整理藥架，并根據每個藥物的不同屬性粘貼“高危藥品”“高價藥品”“細胞毒性”“看似聽似”等標簽。進行調劑前，調劑藥師必須先審核醫囑的合理性，發現不合理用藥醫囑直接與醫師溝通，待用藥醫囑修改后再次審核，審核通過后調配。如果患者是首次入院，且用了新藥，藥師就要上Kupot－Holim（由以色列4家非公立健康維護機構形成的組織，覆蓋全以色列99%以上的醫保份額）的網站查看能否全額報銷，做上標識，并與臨床和護理部溝通，做好患者的知情工作。

包括急診科在內，每個臨床科室均有一個較大的衛星藥房，與國內臨床科室的儲藥室相比，衛星藥房儲備有較多種類和數目的藥品（圖2 B）。不僅是臨床藥師，調劑藥師也需負責特定的臨床科室，每周不少于3次到衛星藥房進行藥品補給與維護、近效期藥品管理與報損等。同時，藥師會核對醫護人員取還藥品時是否放錯盒子，并核對冷藏藥品、避光藥品的儲存條件是否符合要求。

該中心的藥劑科設在地下負二層，中心藥房與庫房在一起。較大量的藥品調配（如調劑藥師根據需要向臨床科室補給），由調劑藥師生成配藥單，將調劑后的藥品打包放入藥品調劑車，并貼上標簽，最后由本院物流工人配送至病區；少量藥品或科室衛星藥房沒有的藥品，通過Transtech System的管道傳輸系統（圖2 C、2 D、2 E）進行藥房－臨床的交互傳輸。

負責麻醉藥品管理的藥師還會仔細審核每個麻醉藥品的領取和使用記錄。根據患者的病情，藥師可決定是否給予醫師處方的麻醉藥品量或僅給予實際需要量。

管理臨床試驗也是由1名調劑藥師負責。在藥物臨床試驗中心，1名專職藥師管理全院150多種正進行臨床試驗所需的藥品，與各項目負責人對接，準備各項臨床試驗的資料。該藥師同時參與中心藥房的調劑，并有主研的科研項目。

1.3.2 靜脈藥品配置室藥師職責

MMC化學治療（簡稱化療）靜脈藥品配置室和新生兒靜脈藥品配置室均隸屬藥學部。在上述兩配置室，藥師均會根據患者/患兒的體質量和肌酐清除率計算其需求量，并親自配藥（國內多為護士配藥）。在無菌或非無菌配制室，藥師親自配制類似兩性霉素B脂質體這類高危的特殊使用級抗菌藥物及其他腸外營養制劑，根據患者情況給予配方建議，并及時向臨床反饋合理用藥信息。

化療靜脈藥品配置室主要包括2個房間，里間為配制操作間，外間放置有各種醫用冰箱、藥柜及藥師辦公桌。化療靜脈藥品配制需2名藥師配合，外間藥師負責根據患者的肌酐清除率等生化指標計算給藥劑量，里間藥師負責配制（圖3 A、3 B）。如果醫囑單（或配藥單）內容缺失，如缺少患者當前的體質量，藥師就會貼上一張黃色的粘貼紙，上面包括所有缺項，只需勾選或填寫（圖3 C）。按體質量給藥的，按體表面積給藥的，均需當天配制，當天計算給藥量（藍色貼紙，圖3 D）。藥師可在允許范圍內略低于正常值配藥，如要高于正常值配藥，則需有醫師處方。

圖3 化療靜脈藥品配置室與相應標簽Fig.3 Intravenous chemotherapeutic drug dispensing room and corresponding labels

1.4 醫院特殊藥品的管理

1.4.1 高危藥品管理

高危藥品的調配或給藥均需雙人復核。凡涉及高危藥品的藥架、冰箱等存放地，均貼有醒目標簽，藥師調劑時格外謹慎。MMC高危藥品目錄見表1。值得關注的是，手術期間麻醉師給予靜脈用阿片類藥無須雙人復核；兒童使用地高辛時即使口服給藥也需雙人復核；胰島素僅靜脈途徑給藥需雙人復核；精神專科醫院給予抗精神病藥無須雙人復核。

表1 MMC高危藥品目錄Tab.1 Catalogue of high-risk drugs in MMC

1.4.2 麻醉藥品管理

MMC藥師對于全院麻醉藥品的管理有較大的責任和權力。首先，負責麻醉藥品管理的藥師可參與制訂每個科室的麻醉藥品配置基數，并決定1個周期內向臨床調配麻醉藥品的數量。麻醉藥品的調劑僅面向有使用資質（通過醫院組織的考試獲得）的醫師或護士。全院的麻醉藥品貯存點主要分3種：第1種為藥劑科麻醉藥品管理室，由專門管理麻醉藥品的藥師負責管理和調劑；第2種為臨床科室儲藥室，備有一定量的麻醉藥品基數；第3種為智能麻醉藥品儲藥柜，主要設在涉及手術的科室（圖4 A、4 B）。科室基數的補充和消耗需填寫麻醉藥品管理冊，然后由具有資質的護士持管理冊到麻醉藥品管理室申領。此過程藥師核實護士資質、核實麻醉藥品“領取－消耗－現存”的詳細使用/登記記錄和簽字情況。藥師可根據該科室一定周期內麻醉藥品的平均消耗量決定向該科室補充麻醉藥品的數量，并有權拒絕補充過多的麻醉藥品。而在臨床儲藥室一端，護士每天3班次輪轉，每班次均需檢查麻醉藥品的交接班記錄，并填寫表格。智能麻醉藥品儲藥柜的麻醉藥品由藥師負責補充及日常維護，具有資質的醫師或麻醉師通過開醫囑后形成條形碼，掃碼取藥。如使用存在剩余，則醫師需詳細填寫使用情況，并裝入特定紙袋中，貼好醒目標簽，通過單向孔放入智能儲藥柜底部的回收柜中，由藥師逐袋核實、記錄并回收或向機器再裝填（圖4 C、4 D）。MMC的麻醉藥品管理框架見圖5。

圖4 智能麻醉藥品儲藥柜的取藥及回收操作Fig.4 Pharmacist′s operation on taking and recycling drugs form intelligent narcotic drugs cabinet

圖5 MMC麻醉藥品管理框架示意圖Fig.5 Schematic diagram of the narcotic drugs management framework in MMC

1.4.3 抗微生物藥物管理

我國抗菌藥物實行三級管理，根據不同醫師職稱，經培訓考核合格后獲得相應級別抗菌藥物處方權。MMC，將抗微生物藥分為兩級，需抗感染專科醫師開具的（相當于我國的限制使用級）和所有醫師均可開具的（相當于我國非限制使用級）。必須由抗感染專科醫師開具抗微生物藥，且處方上需填寫抗微生物藥處方編碼，編碼含4組（每組2位）阿拉伯數字，依次代表開方醫師專屬編號、開方時間、序號和治療周期數。但兩級抗微生物藥均采取同樣嚴格的標準進行管理。且住院患者需逐日、單劑量開具單獨的抗微生物藥處方。

1.5 臨床藥師工作模式

臨床藥師每天至少一半的時間在臨床工作。其每天早上參加臨床科室的晨會和查房，查房后與相應帶組醫師進行重點患者用藥問題的交流，之后回到科室書寫藥師查房意見，查房事務結束后，處理臨時事務，包括超藥品說明書用藥的審批、醫護用藥咨詢回答、科研項目文獻梳理及試驗操作。若院部或臨床有要求，如藥物信息傳遞或用藥指南政策解讀等，臨床藥師也要準備資料以便交流。同時，醫院的4名專職臨床藥師均是醫院藥事管理委員會的常任委員，在醫院藥事決策中發揮著重要作用。

臨床藥師同樣參與超藥品說明書用藥的管控。在以色列，超藥品說明書用藥存在3種形式，第1種發生在國家層面，即當疫苗或搶救藥物（如腎上腺素、多巴胺等）短缺時，國家會從中國、印度、日本等臨時進口相應但未在國內注冊的藥物，并由衛生部通知各級醫院使用；第2種發生在單一機構，已在本醫療機構形成共識，如嗎啡吸入途徑給藥用于呼吸窘迫、昂丹司瓊用于脫水患兒，以減輕疼痛和防止嘔吐；第3種則發生在特定患者，這是藥師最常遇到的情況。1次審批通過，特定用法可在特定患者使用6個月。臨床藥師須根據藥品說明書、臨床指南或更新、臨床試驗報道等判斷該用法是否安全有效，特別是指南中表述含糊不清或有爭議時，需特別注意臨床試驗中的排除標準是否與該患者一致，最終全面分析患者的病史及臨床指標，判斷是否使用該藥品及其用法。

1.6 藥事管理委員會架構

MMC藥物治療與藥事管理委員會架構精簡，工作力求效率。藥事管理委員會每月均召開1次藥事會，并在1 h內討論5～6個議題。藥物治療委員會有2位常務會長，包括1位分管藥事的副院長，負責審核所討論議題的預算和后勤供給方面的決策，以及1位業務精湛、資歷深厚的臨床醫師（MMC中該常委為血液科醫師），負責做所討論議題臨床方面的決策。常務會員由3位內科臨床醫師、藥劑科主任，4名臨床藥師，以及1位來自風險防控部門的護士組成。議題可包括新藥進院，合理用藥，超藥品說明書用藥審批，抗微生物藥臨床合理監管，院內協定處方商討，醫院藥事管理新規制定等。每次根據議題所涉及的方面，藥物治療委員會也會不定期邀請幾名相關領域的專家作為非常任委員參加，并邀請提出需求的科室列席及做相關陳述。臨床藥師在藥事管理委員會中發揮著不可或缺的作用。臨床藥師往往需提供相應循證醫學證據及以色列國內、國外（特別是美國和歐盟）最新指南和規定，在藥物治療委員會中作出陳述，并發表自己的意見。MMC臨床藥師在助力醫院藥事管理通過JCI質量體系認證方面做了很多重要工作。

1.7 藥師職稱晉升系統與臨床藥師培養模式

以色列醫院藥師工作后需參加類似于獲取學分的公共課，可以是Clalit提供的（會在醫院內網公布），也可是大學開設的公共課，但大多數在工作之余的時間舉辦。不同于國內藥師、主管藥師、副主任藥師和主任藥師的職稱序列，以色列目前針對藥師沒有特定職稱的說法，但會分成3個等級，第1級需200學分，其中公共課、醫學專業課各占50%；第2級需200學分，均為醫學課；第3級并未獨立，可以和第1、第2級伴隨，如在職獲得了學歷提升。MMC藥師第1級和第2級之間的薪酬差異在300謝克爾（1謝克爾約合人民幣2元）左右。而國內藥師有職稱晉升壓力，同時根據各醫院的情況，晉升職稱需發表論文、做科研項目、進修、支邊等。職稱體系的差異使以色列藥師可將更多精力放在臨床藥物治療服務上。

目前，以色列僅希伯來大學和本古里安大學有藥學專業，僅希伯來大學可培養臨床藥師[7]。以希伯來大學為例，藥學學科本科階段的教育包括7個學期的理論授課和6個月的實習，藥學教育課程設置偏重于藥品的使用。在獲得本科學歷后，每年全國僅有約12個名額可錄取進入為期3年的臨床藥師研究生階段（Pharm.D.program）的學習。該階段第1～2年學習臨床藥理學、藥物毒理學、藥物經濟學、現代藥物治療學前沿、醫學統計學、臨床溝通、臨床試驗等理論課，同時需參加貫穿整個學制的臨床講座學習；第2～3年需完成畢業論文，且在第3年要進行臨床實踐。畢業后獲得Pharm.D學位，便可稱自己為Doctor（doctor of pharmacy），并在臨床藥物治療團隊中發揮重要作用。不同于美國臨床藥師，以色列臨床藥師在博士階段畢業后暫無畢業后教育（postgraduate year，PGY，其中1年為通科培訓，2年為專科培訓）的硬性要求。MMC中4名臨床藥師均為Pharm.D。

同其他發達國家相似，以色列藥學教育以培養合格的藥師為目標，面向藥物應用。我國藥學本科教育目前仍以重化學、輕醫學，重試驗、輕實踐為主，本科生的知識結構與患者臨床用藥的需求存在脫節，這也是導致應用型醫院藥師人才缺乏的主要原因[9－10]。我國與以色列的臨床藥師培訓體制比較見表2。

表2 中國與以色列的臨床藥師培訓體制比較Tab.2 Comparison of training systems of clinical pharmacists between China and Israel

2 我國醫院藥學發展現狀

我國大多數醫院藥學部門的主要業務科室是藥房，包括門、急診藥房，住院藥房和中藥房。在國家全面推行藥品“零加成”和共享處方平臺的大環境下，調劑藥房的絕大部分業務均可能被具有資質的社會零售藥房所取代。同時，醫院內大部分調劑藥師充當“售貨員”和“計數員”角色，是對藥學專業技術資源的極大浪費。住院藥房的主要工作也是向病房調劑藥品，參與臨床的機會很少，藥師的專業價值并未完全體現[11]。《醫療機構藥事管理規定》第31條規定，醫院藥學專業技術人員的職責包括處方審核和用藥指導等，并規定具有藥師以上專業技術資格才能擔任審方藥師。但國內藥劑科調劑崗位普遍存在學歷低、職稱低，科室人力資源分布不合理的現象，而相對高學歷、高職稱人員大多數分布在臨床藥學等非調劑崗位，調劑崗位審方藥師人員較少、素質良莠不齊，有些甚至不具有審核處方/醫囑的技能[12]。而醫院臨床藥學還處于發展中，學科界限模糊[2]。臨床藥師制度細化仍有欠缺，臨床藥師素質相對不足，整體學歷較低，掌握的臨床知識與臨床醫師相比不足[13]，導致大部分臨床藥師無法為患者和醫師提供深度的藥學服務[14]。好在隨著供給側結構性改革的推動，國內醫院藥學已在更多地考慮如何有效配置有限的藥學資源，提高可持續的藥學服務技能，進行工作重心的轉變[2]；與此同時，臨床藥師培訓系統日趨完善，并逐漸與國際接軌[1]，有助于真正體現藥師的專業性和技術性。

3 小結

以色列擁有先進的醫療保障系統，可為民眾提供卓越的衛生健康服務，帶動了醫院藥事服務的發展[7]。從醫院藥事管理委員會組織到具體特殊藥品的管理，從醫院藥師的知識體系、醫院藥學部門的架構到藥事管理委員會架構，均充分發揮著藥師的專業技術職能，并時刻著眼于為臨床的患者服務。以色列醫院藥學服務的宗旨不僅體現在藥品供應上的安全、有效和優質，更是在近10年間完成了從“以藥品調劑為中心”到“以患者為中心”的轉變。以色列會將藥學服務與臨床醫療服務與技術作進一步整合作為今后的發展方向，這也值得我國醫院借鑒。