醫保談判背景下某院在用抗腫瘤藥物綜合干預效果與分析

汪 磊，何 勇

（安徽省池州市人民醫院，安徽 池州 247000）

新型抗腫瘤藥物用于無法手術和放射治療/化學治療（簡稱放療/化療）的患者，可延長其生存期、改善其生存質量，但高昂的藥價有可能導致患者因病致貧或返貧[1]。在脫貧攻堅的大背景下，國家、省區市醫療保障局（簡稱醫保局）組織抗腫瘤藥物價格談判，并納入醫保報銷體系，最大限度地減輕患者的經濟負擔。2018年10月，國家醫保局印發《關于將17種抗癌藥納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》，同年12月，國家衛生健康委員會提出，應加強抗腫瘤藥物臨床應用的監測，掌握抗腫瘤藥物的應用現狀，規范腫瘤診療行為，保障醫療質量和醫療安全，促進抗腫瘤藥物的合理使用[2]。2019年1月，安徽省醫保局印發《關于做好“17+13+X”種抗癌藥惠民落地工作的通知》，我院按照相關政策要求立即啟動醫保談判抗腫瘤藥物的臨床使用工作。本研究中對我院醫保談判抗腫瘤藥物干預前后的使用情況進行調查與分析，對醫院抗腫瘤藥物的采購與保供機制的完善提出建議，同時為新型抗腫瘤藥物的使用管理提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院醫院信息系統提取2018年7月至12月（綜合干預前）、2019年1月至6月（綜合干預后）抗腫瘤藥物的使用數據和臨床科室的用藥申請。利用Excel表格錄入抗腫瘤藥物的品規、價格、用量、總金額、用藥頻度（DDDs）、限定日劑量（DDD）、限定日費用（DDC）、藥物利用指數（DUI）等。

1.2 綜合干預措施

醫院高度重視，成立工作小組：成立“17+13+X”種抗腫瘤藥物惠民落地工作領導小組，即在國家醫保局組織談判的17種抗腫瘤藥物基礎上，從現有醫保目錄中再選擇安徽省用量較大的抗腫瘤藥物組織省級帶量采購，第一批談判13種，今后將實施選擇X種抗腫瘤藥物組織帶量采購，由院長任組長，醫務科、藥劑科、信息科、醫保管理科共同參與，負責工作的組織與協調；同時成立抗腫瘤藥物合理使用專家小組，負責抗腫瘤藥物日常使用的監管與評價。

完善采購機制，確保優先使用：藥劑科逐步將目錄內藥品品種納入醫院常規采購目錄，暫停同類非談判品種的使用，同時按安徽省醫保局關于抗癌藥惠民落地的通知規定，財務科對目錄內藥品進行單獨核算，單獨做賬，不納入藥占比，不進行二次議價，不占醫保預付費的總額，及時向供應企業回款，保障供貨。

完善管理制度，制訂臨床路徑：醫院參照相關規范，制訂最新的《抗腫瘤藥物分級管理制度》和《關于授予相關專業醫師相應級別抗腫瘤藥物使用權限的決定》等管理文件，針對常見腫瘤制訂臨床路徑表，要求符合路徑的患者嚴格按要求治療；制訂會診制度，對非腫瘤科室收治惡性腫瘤患者，須請腫瘤科醫師會診，并協助制訂治療方案。

促進規范診療，合理使用：各有關臨床科室嚴格遵循《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2018年版）》[3]（簡稱《指導原則》）及有關腫瘤診療規范、指南合理使用談判抗腫瘤藥物，使用前申請科室應填寫住院患者版或門診患者版《國家醫保談判抗腫瘤藥物審批單》，經病區主任批準后方可使用。

開展臨床藥學工作，發揮藥師職責：我院腫瘤專科臨床藥師積極開展醫保談判抗腫瘤藥物的宣傳工作，參與制訂治療方案，重點關注醫保談判抗腫瘤藥物的使用情況，及時干預常見不合理用藥現象；靜脈用藥調配中心利用處方前置審核系統及時將用藥錯誤反饋給醫師修訂，保證用藥安全。

加強督查，跟蹤反饋：專家小組定期開展專項處方點評，在醫院《醫療質量督查通訊》上通報不合理使用談判品種；同時，根據藥品使用情況進行分析、評價，并將結果反饋至醫務科，醫務管理部門按考核辦法，加大督查力度，檢查結果與醫師績效、職稱晉升、評先評優掛鉤。

1.3 評價標準

根據《新編藥物學》（第17版）[4]、《指導原則》[3]評價用藥適宜性，通過DDDs，DDC，DUI等指標分析藥物的使用合理性。DDD值參考《新編藥物學》（第17版）和《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》[5]推薦的常用劑量確定；未收錄的藥品以其藥品說明書為準；根據體表面積用藥者，DDD=0.006 1×身高（cm）+0.012 4×體質量（kg）－0.009 9[6]（普通人身高以165 cm計，體質量以60 kg計）；周期治療藥物的DDD=周期內使用量（mg）/天數[7]；間歇治療藥物的DDD=1次治療量（mg）/間隔的天數[8]。DDDs=某藥的總用量（g或mg）/該藥的DDD值，可衡量藥物的使用頻率，其值越大，說明該藥物的使用頻率越高，臨床對該藥的選擇傾向性越大[9]。DDC=某藥總銷售金額/該藥的DDDs值，代表用藥成本，數值大小與患者經濟負擔情況呈正相關[10]，可衡量藥物在經濟上被接受的程度。DUI=藥品DDDs/用藥天數，DUI值越接近1表示藥物用量越合理，DUI＞1提示用藥超出藥品說明書規定用量，DUI＜1則提示用藥劑量不足。

2 結果

2.1 醫保談判抗腫瘤藥物在用情況及醫保政策

我院醫保談判抗腫瘤藥物在用情況見表1。可見，2018年公布的醫保談判抗腫瘤藥物目錄中，國家談判品種以進口藥為主，而安徽省談判品種均為國內生產。同時，行政部門將目錄內的品種全部納入醫保報銷范圍，城鎮參保職工使用可報銷比例為63.00%，新農合參保人員可報銷比例為49.00%。

表1 綜合干預前后我院醫保談判抗腫瘤藥物構成比Tab.1 Constituent ratio of anti-cancer drugs related to medical insurance negotiation before and after the comprehensive intervention in our hospital

2.2 我院在用醫保談判抗腫瘤藥物價格下降情況

經醫保談判，目錄內藥品價格均有大幅下降，其中以西妥昔單抗注射液單支降價金額及幅度最大；各品種單包裝平均降價722.09元，平均降幅40.45%。詳見表2。

表2 綜合干預前后我院醫保談判抗腫瘤藥物價格比較及降價比例Tab.2 Comparison of prices and price reduction ratio on anticancer drugs related to medical insurance negotiation before and after the comprehensive intervention in our hospital

2.3 在用醫保談判抗腫瘤藥物臨床使用情況

綜合干預后，目錄內部分藥品的用量有所增加，其中以鹽酸安羅替尼膠囊增幅明顯，達4 925.00%，多西他賽注射液和注射用鹽酸表柔比星使用量不同程度下降；DDDs除多西他賽注射液外均不同程序升高，最高的來曲唑片達9 540；DDC值均比綜合干預前有所下降，最高的為西妥昔單抗注射液，最低的為來曲唑片；各藥物的DUI值與綜合干預前比較均趨于合理。詳見表3。

表3 綜合干預前后醫保談判抗腫瘤藥物使用量及藥物利用指數Tab.3 Usage and DUI on anti-cancer drugs related to medical insurance negotiation before and after the comprehensive intervention

3 討論

3.1 患者經濟負擔明顯下降

在全球范圍內，每10例惡性腫瘤幸存者中就有3例面臨經濟問題，導致了其持續的心理和生理問題。許多腫瘤患者因昂貴的治療費用被迫放棄或推遲就醫、錯過隨訪，增加了惡性腫瘤復發的風險[11]。此次醫保談判品種覆蓋常用抗腫瘤藥物及高價藥品，醫院將談判品種逐步納入常規采購目錄，腫瘤患者的化療方案可選擇性加大。綜合干預后，價格平均降幅為40.45%，最高達70.66%，納入醫保報銷后，個人自費比例顯著降低，極大地減輕了腫瘤患者的經濟負擔。但新農合參保人員報銷比例比城鎮參保人員略低，而農村患者的經濟收入整體低于城鎮職工，在現有報銷政策下，農村與城鎮患者的腫瘤治療費用可負擔水平仍有較大差距，尤其是治療惡性腫瘤的災難性衛生支出。有研究顯示，抗腫瘤靶向藥物的價格降低50%后仍超出農村居民的支付能力[12]，這也是農村腫瘤患者因病致貧的一個重要因素。部分藥物規定只有基因檢測結果符合政策要求才可參與報銷，且流程煩瑣，限制了治療方案的選擇；大量數據顯示，抗腫瘤藥物易產生耐藥性，導致藥效下降或失效，但納入醫保的藥物種類有限，患者不得不使用其他自費藥物，進一步加劇了患者的經濟負擔。

3.2 患者經濟可負擔能力進一步提高

在抗腫瘤藥物臨床應用中，應當充分考慮抗腫瘤藥物的性價比，優先選擇有藥物經濟學評價和性價比高的藥品。我院屬市級綜合性醫院，在腫瘤治療方案選擇方面與其他專科醫院存在一定差距，部分腫瘤患者為攜帶外院化療方案來我院進行后續治療，但因部分藥品未納入醫院采購目錄而影響后續的規范治療，通過政策引導，我院根據藥物適應證、藥物可及性和腫瘤治療價值，逐步將小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類等新型藥物納入常規采購目錄，醫保部門設立談判藥物醫保專項資金，為患者的規范化治療提供藥物保障。綜合干預后，抗腫瘤藥物鹽酸安羅替尼膠囊用量增幅極大，對此，我院組織專家小組進行專項點評，結果未發現超適應證用藥情況，分析原因可能為綜合干預前該藥未列入醫院常規采購目錄，臨床使用需通過臨時采購流程，周期長、價格高，被迫選擇以其他同類藥物替代。綜合干預后，醫院暫停了同類非談判品種的使用，同時，鹽酸安羅替尼膠囊為我國自主研發的1類新藥，屬新型高選擇性口服小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI），主要通過抑制血管內皮生長因子受體（VEGFR）2/3、成纖維細胞生長因子受體（FGFR）1－4、血小板衍生生長因子受體（PDGFR）a/13、c－Kit等多個靶點，發揮抗血管生成及廣譜抗腫瘤作用[13]，具有療效確切、適應證廣泛、藥物安全性高、藥品不良反應可耐受等優勢，且通過醫保談判后價格降低，患者的可選擇性增加，導致其用量大幅上升。下一步，醫院將建立預警機制，組織醫務科、信息科、醫保管理科共同參與，定期考核，提前干預，確保談判藥品的合理使用。西妥昔單抗注射液DDC值最高，可能與其為進口藥品單價較高有關，而國產藥品的DDDs值排序靠前，DDC值卻較低，表明臨床選擇傾向性大，患者經濟可及性高。國家應積極探索藥品集中帶量采購政策，建立長效動態談判機制，對于一些臨床必需、療效確切但依賴進口的藥物，從國家層面組織談判，制訂靈活的關稅政策，降低采購價格，同時制訂差異化的醫保政策，最大限度地滿足患者的需求；有研究指出，部分國內仿制藥療效并不劣于進口藥[14]，若能加快國產藥的自主研發及仿制藥的研制速度，則可提高抗腫瘤藥物的可獲得性和可負擔性，將使更多患者受益[15]。近幾年，國家市場監督管理總局持續開展的藥品一致性評價工作，逐漸提高了國內藥品的安全性和有效性[16]，應鼓勵國內藥品生產企業加大研發創新，并積極推動仿制藥的一致性評價，以使其早日走向臨床。

3.3 醫院合理用藥水平提升

抗腫瘤藥物在殺傷腫瘤細胞的同時也會殺傷機體正常細胞，由于抗腫瘤藥物的特殊性，導致其比一般治療藥物更易產生嚴重藥品不良反應[17]，其引起的特殊不良反應十分嚴重且難以恢復，被“用藥安全項目組”列為“A級高警示藥品”[18]，即藥物使用頻率高，一旦用藥錯誤會給患者造成嚴重傷害，因此，如何加強抗腫瘤藥物尤其是分子靶向藥物的用藥管理尤為重要。為規范談判藥的使用流程，醫保辦組織做好談判藥醫保限制適應證及取藥流程的培訓，腫瘤專科臨床藥師組織院內學習培訓共8個場次，提前干預，確保政策及時落地，根據國內最新版《國家基本藥物目錄》相關內容，抗腫瘤藥物是基本藥物品種數和限定處方資質要求新增品種數變化較大的藥物之一，《指導原則》規定，抗腫瘤藥物品種遴選要以《國家基本藥物目錄》、國家談判品種和權威指南等推薦的為先[19]。為嚴格落實制度，我院對醫保談判抗腫瘤藥物的使用實行預審核制度，即醫師提出書面申請，科室主任簽字同意，且經病區藥房審核通過后方可進入藥品調配流程；專家小組參考周殿友等[20]建立的抗腫瘤藥物合理應用評價體系，結合本院實際情況，制訂了符合我院的點評條款和專項點評表，每月針對談判藥品開展專項處方點評，自政策實施以來，共抽查處方數240張，合格率達97.50%，存在的主要問題為單張處方超過醫院規定的28 d限量，且均為門診處方，分析原因可能為部分醫師對政策了解不到位，為方便患者取藥開具超量處方，且用藥劑量偏大；而住院患者醫囑調配前均經前置審方軟件和藥師雙重審核，未發現不合理醫囑。通過學習培訓和各部門的多重綜合措施干預，我院醫保談判抗腫瘤藥物使用更加規范，DUI與干預前比較趨于合理，在保證腫瘤患者個體化治療的同時能最大限度地減少藥品不良反應的發生，降低用藥風險。

3.4 小結

通過綜合措施的積極干預，我院抗腫瘤藥物使用的可選擇性更強，治療方案更加規范、合理，患者的經濟可負擔性進一步提高。但同時也應看到，對于療效確切、價格昂貴的新型抗腫瘤藥物，醫師和患者在選擇上受多重因素的制約，影響藥物方案的執行，因此，建議制訂政策時應根據城鄉收入、藥價及病種調整相應報銷比例，權衡不同地區、不同疾病患者的經濟負擔，同時，對執行政策中發現的問題，應及時調整改進措施，探索多模式的精細化管理體制。作為藥師，不僅要加強腫瘤合理用藥的監測，更應從藥物經濟學的角度，對藥物療效、適應證、價格和藥品不良反應等進行全面比較，提供精準化治療方案的同時積極控制治療成本，提高患者用藥依從性，增加其臨床獲益，進一步提升醫院合理用藥水平。