7例心肌梗死后室間隔穿孔介入治療的圍術期護理體會

沈陽軍區總醫院先心病內科(110016)吳興哲 呂 欣 趙 瑩

心梗后室間隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)一種致命的并發癥，其發生率為1%～2%［1］病情兇險，病死率高，24小時內可達24%，1周內可達47%，1個月內可達80%以上［2］。但隨著溶栓和經皮冠狀動脈介入(PCI)治療技術的應用，VSR的發病率降至0.24%［3］。有研究表明，及時閉合穿孔的室間隔是治療該疾病最為直接和重要的手段［4-5］。我科于2011年11月至2014年1月對7例VSR患者成功進行了介入治療，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例，男4例，女3例。3例合并糖尿病。年齡56～80歲，平均69.75歲。均有冠心病AMI病史，VSR發生時間為AMI后2～17天，伴有不同程度的心慌、氣短、呼吸困難、少尿、雙下肢浮腫等心衰及肝腎功能不全的臨床表現。手術時機選擇為心梗穿孔后3周，心衰及各臟器功能衰竭得到有效控制，穿孔處心肌周圍組織有瘢痕形成，能承受封堵器的放置，方行介入治療。

1.2 治療方法 術前給予強心、利尿糾正心衰、維持循環功能穩定、應用抗凝劑減少血管再閉塞或再梗死的發生、氧氣吸入維持呼吸功能穩定。本組7例患者均未行動脈內氣囊反搏(IABP)治療。VSR時間超過3周，患者心衰緩解，壞死處心肌組織有瘢痕形成后，在局麻下經右股動脈穿刺行冠狀動脈造影、VSR封堵術。術后患者心慌、氣短、少尿等癥狀明顯緩解。繼續給予控制心衰、抗血栓、預防心律失常等對癥治療，觀察7～12天。

1.3 結果 7例VSR患者經術前抗心衰治療后均行VSR介入治療，術后心慌、氣短癥狀明顯緩解，生命體征平穩，尿量正常，經心臟超聲檢查，顯示封堵器位置正確，2例有少量分流，無須另行處理，其余3例無分流，無相關并發癥發生，均痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 休息 絕對臥床休息，以減輕心肌耗氧。指導床上排尿、排便。休克癥狀消失、心衰緩解后在床上行四肢主動與被動活動，以避免靜脈血栓的形成。

2.1.2 監測生命體征 保持血壓平穩，監測心律，警惕心律失常和再梗死的發生，患者一旦有前胸后背疼痛的癥狀，應立即報告醫生，識別心電圖波形，對疼痛類別進行初步判斷。糖尿病患者做好血糖監測。準確記錄尿量及24小時出入液量。

2.1.3 遵醫囑用藥 觀察用藥后的反應，本組患者需長期應用抗血小板凝集的藥物，因此應關注化驗室檢查，觀察皮膚黏膜有無出血點，尿液顏色，警惕有無出血的發生。掌握合理的靜脈輸液速度，保證有效血容量的同時，防止出現肺水腫及心衰的加重。

2.1.4 氧氣吸入 持續氧氣吸入，改善心肌供氧。鼻黏膜可涂凡士林或紅霉素軟膏，以緩解因長期吸氧而引起的鼻黏膜干燥、出血等。

2.1.5 飲食護理 宜選擇清淡易消化的食物，限制鈉鹽攝入，少量多餐，有糖尿病者需進低糖、低脂飲食，保持大便通暢，3天未排便者給予灌腸。

2.1.6 術前準備

2.1.6.1 患者準備 備皮，清潔術區皮膚，更換合適衣褲。建立靜脈留置針，以左上肢為宜。評估雙側足背動脈的搏動情況以及皮膚溫度、顏色，去除首飾及活動假牙，長發盤起。

2.1.6.2 物品準備 備好大小便器、用于壓迫止血的沙袋等用物。

2.1.6.3 術前健康指導 做好患者及家屬的心理護理，耐心講解手術的必要性，術中配合技巧，術后注意事項，減輕心理壓力［6］。研究顯示，冠心病患者的治療效果、預后與患者的情緒、心理狀態有密切關系。國外學者報道，在術前對患者進行心理疏導，使其減輕焦慮情緒，患者的手術時間及術后并發癥都有所減少，手術成功率較未疏導時有提升［7-8］。

2.2 術后護理

2.2.1 臥位管理 術后需臥床，患側肢體制動6小時，平臥12～24小時。病區保持安靜，謝絕探視，以避免交叉感染。肢體制動期間患者舒適度受影響，因此應加強生活護理，協助患者取舒適臥位。

2.2.2 生命體征監測 24小時心電監測，注意觀察有無心律失常、血壓不穩等情況的發生，給予氧氣吸入、維持有效血氧飽和度。

2.2.3 術區護理 注意觀察穿刺處有無滲血，術側足背動脈搏動及皮膚溫度、顏色等情況，發現異常及時報告處理。24小時后解除術區敷料，并觀察有無滲血、血腫，警惕動靜脈瘺及假性動脈瘤的發生，術區皮膚清潔。

2.2.4 封堵器的護理 術后嚴禁拍擊患者前胸或后背，防止封堵器移位或脫落，避免用力咳嗽及接觸強磁場，按時復查。

2.2.5 尿量觀察 準確記錄24小時出入液量及尿量，因封堵器易造成血小板吸附而引起血小板數量驟減或溶血，術后應加強出血的觀察，重點監控尿的顏色、皮膚黏膜、牙齦及穿此點等處。手術次日進行心臟超聲及心電圖的復查。

2.2.6 飲食 手術當日宜進食清淡易消化的流食或半流食，適當增加飲水量，以利于造影劑盡快排出體外。次日酌情進軟食或正常飲食，本組患者有1例伴有頻繁惡心嘔吐，給予暫緩禁食，糖尿病者應控制碳水化合物的攝入量，監測血糖。

2.2.7 多臟器功能的觀察 本組患者病情重，病程長，年齡偏大，易引發多臟器功能衰竭，觀察四肢末梢皮膚溫度、色澤，傾聽患者主訴，警惕心源性休克、心包填塞、再梗死及腹膜后血腫等并發癥的發生，加強意識、尿量的護理管理，掌握肝腎功檢查的動態變化，確保第一時間發現病情變化，及時挽救生命。

2.2.8 皮膚護理 由于本組患者年齡偏大且臥床時間較長，應警惕壓瘡及墜床的發生，保持患者床單整潔干燥，加床檔、波輪式氣墊床預防性保護，局部涂皮膚保護膜。

2.2.9 心理護理 患者病程較長，病情兇險，且長時間臥床活動受限，因此極易產生焦慮心理，護理人員應多與患者交流和溝通，建立良好的護患關系，鼓勵患者傾述，有針對性的進行健康教育，使患者情緒穩定，樹立信心，以積極的心態配合治療。

2.2.10 出院指導 向患者傳授疾病的相關知識，提高自我保健能力，掌握簡單可行的自救方法，定期復查，避免過度勞累，防止感冒，預防感染性心內膜炎及AMI的再次發生，塑造良好的健康行為，接受以利于健康的生活方式［9］。

3 討論

統計資料顯示，全球每年有1700萬人死于心血管疾病，其中50%以上死于AMI。近10年來，我國AMI的發病率一直呈上升趨勢。而VSR是繼發于AMI后的一種高風險、高病死率的急危重癥，為避免血流動力學的進一步惡化［10］，有效地閉合穿孔部位是治療這一疾病的根本方法。介入手術以創傷小、恢復快等優點，被越來越多的人所接受，具體閉合方案的選擇取決于主治醫師的技術水平及認知，但患者能否安全的渡過圍術期，除積極有效的治療，護理觀察同樣重要，通過本組病例的護理觀察，體會到隨著醫療水平的快速發展，護理人員需在護理工作中，不斷汲取理論知識，總結護理經驗，才能更好地配合不斷提高多學科治療的需要。同時健康教育也越來越受到重視，通過與患者交流溝通，建立良好的護患關系，實施積極有效的護理觀察，采取有針對性的護理措施，有效地避免和預防相關并發癥的發生，創造最佳的手術時機，以達到滿意的治療效果。

［1］Shimamoto T，Marui A，Saji Y，et al.Infarction-exclusion technique with the onpump beating heart approach for ventricular sepiai perforation［J］.Interact CARDIOVASChorac Surg，2008，7(6):1207

［2］張虹，李蕊，張亦花，等.成功搶救大面積急性心肌梗死并發室間隔穿孔1例［J］.中西醫結合心腦血管雜志，2005，8(3):727

［3］Yip HK，Wu CJ，Chang HW，et al.Cardiac rupture complicating acute myocardial infarction in the direct percutaneous coronary intervention reperfusion era［J］.Chest，2003，124(2):565

［4］CosKun KO，CosKun ST，Popov AF，et al.Experiences with surgical treatment of ventriele septal defect as a post infarction complication［J］.J Cardiothorac Surg，2009，4:3

［5］Poulsen SH，Praestholm M，Munk K，et al.Ventricular septal rupture_complicating，acute myocardial infarction:clinicalcharacteristics and contemporary outcome［J］.Ann Thorac Surg，2008，85(5):1591

［6］梁蓉，楊燕寧，蔣巧蘭.補救性PTCA和支架植入術治療AMI的配合及護理［J］.護士進修雜志，2002，20(8):11

［7］楊春艷，郜玉珍，李亞峰，等.PCI術前干預支持對患者術時應激反應行為及結局的影響［J］.中華現代護理雜志，2012，18(15):1759

［8］張皎平.心臟介入手術患者全程心理干預的效果研究［J］.中華全科醫學，2010，8(6):793

［9］朱海燕(譯)，沈洪(審校).歐洲心臟病學會指南(四)院內后期治療過程［J］.中國危重病急救醫學，2003，15(12):12

［10］Cifarelli A，Musto C，Parms A，et al.Long-lerm outcome of transcatheter patent foramen ovale closure in patients with paradoxical cmbolism［J］.Int JCardiol，2010，141(3):304