不同劑量右美托咪定對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后認知功能障礙發生的影響

胥 陶，張雪飛，王志偉，曹承剛，羅 凱△

（1.重慶市第五人民醫院，重慶 400062； 2.重慶市榮昌區人民醫院，重慶 402460）

術后認知功能障礙（POCD）是指行麻醉術后患者出現的認知功能異常，主要表現為記憶力、定向力、思維能力下降、焦慮、譫妄等精神異常[1]。老年人因身體代謝機能減弱、耐受能力較差，POCD的發生率顯著升高[2]，對其術后康復造成很大影響，故需合理選擇麻醉藥[3]。右美托咪定（DEX）是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，有抗焦慮、鎮痛、鎮靜作用，臨床多作為重要的麻醉藥應用于全身麻醉手術中[4]。有研究顯示，DEX有中樞神經保護作用，可降低老年患者心血管、骨外科手術等POCD的發生率，但其效果是否與DEX劑量相關，目前仍有很大爭議[5]。本研究中探討了不同劑量DEX對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后POCD發生的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡60～75歲；經影像學檢查確診為膽囊結石，具備膽囊結石及腹腔鏡手術指征；美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級為Ⅱ～Ⅲ級。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：既往有中樞神經系統疾病、精神疾病，或有精神疾病家族史；長期服用影響神經、精神系統的藥物或嗜酒；存在嚴重心肺功能障礙，或其他系統疾病；近3個月內接受過麻醉或手術；需急診手術或病情危重，需搶救；不能配合本研究。

病例選擇與分組：選取重慶市第五人民醫院2016年1月至2019年1月收治的確診為膽囊結石并行腹腔鏡膽囊切除術的老年患者93例，按隨機數字表法分為低、中、高劑量組，各31例。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（n=31）Tab.1 Comparison of the patients′general data among the three groups（n=31）

1.2 方法

3組患者送入手術室后均取仰臥位，并予心電、血壓、血氧檢測，待生命體征平穩后，予1.5 mg/kg丙泊酚、2μg/kg芬太尼和0.15 mg/kg順式阿曲庫銨行全身麻醉誘導，隨后保持氣管插管機械通氣，使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術中再予持續吸入七氟醚行麻醉維持，使呼氣末濃度維持在2%左右，必要時予芬太尼、順式阿曲庫銨補充鎮痛。手術結束后轉送至康復病房，待患者自主呼吸和定向力恢復后拔除氣管導管。

麻醉誘導前15 min，予以負荷量0.5μg/（kg·h）的鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183219，規格為每瓶2 mL∶200μg）靜脈滴注；術中，低、中、高劑量組患者分別予0.2，0.5，0.8μg/（kg·h）的鹽酸右美托咪定注射液靜脈注射。

患者常規消毒、鋪巾，于臍部上緣切開1個長約1 cm的橫行切口，逐層切開皮膚、皮下組織后，鉗夾提起腹壁組織并置入氣腹針，充入CO2以建立氣腹，維持壓力為12 mmHg。隨后用10 mm Trocar穿刺進入腹腔，置入腹腔鏡鏡頭作為觀察通道。選取劍突下1 cm處及右鎖骨中線肋骨下緣1 cm處，在鏡頭直視下進行穿刺，并分別置入Trocar，作為主操作通道與輔助操作通道。鈍性分離膽囊組織，清晰顯露膽總管、肝總管和膽囊管，在膽囊三角中分離膽囊動脈，予以夾閉后切斷，并在距離膽總管3～5 mm處使用鈦夾鉗夾斷膽囊管。將膽囊從膽囊床上鈍性分離并予以切除，將膽囊置入標本袋后取出體外。充分電凝止血，并仔細探查腹腔內，無活動性出血，膽管及其他腹腔內臟器無損傷后，沖洗并縫合傷口。

1.3 觀察指標

手術指標：記錄患者的手術時間、失血量、尿量。

血流動力學指標及心率（HR）：記錄患者使用DEX前（T0）、插管后即刻（T1）、切皮時（T2）、手術30 min（T3）、拔管后（T4）5個時間點的HR、平均動脈壓（MAP）和血氧飽和度（SpO2）。

麻醉恢復時間：記錄患者停藥后的自主呼吸時間、蘇醒時間及拔管時間。

簡易精神狀況量表（MMSE）評分：在術前1 d、術后1 d、術后7 d采用MMSE評估患者的神經功能，包括注意力及計算力、地點定向力、視空間、即刻記憶、時間定向力、語言、延遲定向力7個維度，滿分為30分。MMSE評分較術前減少3分則判定為發生POCD，統計各組中POCD的發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表6。

表2 3組患者手術指標比較（±s，n=31）Tab.2 Comparison of operation indexes among the three groups（±s，n=31）

表2 3組患者手術指標比較（±s，n=31）Tab.2 Comparison of operation indexes among the three groups（±s，n=31）

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表6 3組患者術后POCD發生情況比較（例，n=31）Tab.6 Comparison of the incidence of POCD among the three groups（case，n=31）

3 討論

老年患者年齡大、體質差，且可能存在心腦血管病等基礎疾病，故全麻術后可能出現各種并發癥，從而減緩恢復速度，嚴重時可引起后遺癥[6]。POCD為麻醉術后的常見并發癥，其發生與中樞神經系統炎癥、神經遞質異常等有關[7]。有研究表明，年齡對POCD的發生有重要影響，60歲以上的老年患者接受非心臟類手術，POCD的發病率為3%～61%，且與60歲以下人群比較癥狀持續時間更久、臨床表現更嚴重[8]。

DEX為臨床常用麻醉藥，可特異性地作用于大腦皮質下藍斑核等特異區域，產生類似生理性的睡眠狀態，具有良好的鎮痛、鎮靜和抗焦慮作用，且不抑制呼吸和影響血液循環[9]。近年來，已有研究將DEX應用于多類手術中，以探討其改善POCD的作用。熊繼君等[10]發現，DEX可顯著改善冠狀動脈移植術后患者MMSE的評分，從而降低POCD的發生率。謝宏偉[11]也證實，對開胸術單肺通氣患者應用DEX可減輕手術創傷對患者神經功能的損害，從而降低POCD的發生率及減輕嚴重程度。徐亞豐等[12]的試驗結果顯示，對全身麻醉下行腰椎手術患者使用DEX，其POCD發生率顯著降低，這與患者術中血流動力學穩定、應激反應減輕、腎上腺皮質激素水平降低密切相關。上述結果提示，DEX可明顯改善心臟、胸外科、骨科等疾病患者術后的認知功能。有研究顯示，不同劑量DEX對心血管手術患者POCD會產生不同影響[13]，提示DEX雖可改善POCD，但應注意使用劑量，過高或過低均可能導致麻醉蘇醒時間延長等不良后果。

表3 3組患者各時間點的血流動力學指標及心率比較（±s，n=31）Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes and heart rate among the three groups at different time points（±s，n=31）

表3 3組患者各時間點的血流動力學指標及心率比較（±s，n=31）Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes and heart rate among the three groups at different time points（±s，n=31）

注：與T0比較，*P＜0.05。Note：Compared with those at T0，*P＜0.05.

指標MAP（mmHg）心率（次/分）SpO2（%）組別低劑量組中劑量組高劑量組低劑量組中劑量組高劑量組低劑量組中劑量組高劑量組T0 95±14 90±15 91±11 85±5 86±7 83±7 98.2±1.4 98.0±1.5 97.9±1.3 T1 70±12*67±16*69±11*75±4*72±6*70±7*98.7±1.0 97.7±1.8 97.9±1.6 T2 76±10*69±15*73±10*83±6 70±5*71±7*98.6±1.2 98.1±1.1 98.3±1.5 T3 94±17 71±17*78±16*82±7 74±5*75±7*99.0±0.9 98.6±1.2 98.2±1.5 T4 93±12 78±16*75±14*97±7*76±4*72±6*98.0±1.7 98.9±1.0 96.9±1.9

表4 3組患者麻醉恢復時間比較（±s，min，n=31）Tab.4 Comparison of recovery time after anesthesia among the three groups（±s，min，n=31）

表4 3組患者麻醉恢復時間比較（±s，min，n=31）Tab.4 Comparison of recovery time after anesthesia among the three groups（±s，min，n=31）

注：與低劑量組比較，*P＜0.05。Note：Compared with those in the low－dose group，*P＜0.05.

組別低劑量組中劑量組高劑量組自主呼吸時間13.5±3.2 14.5±4.0 18.9±3.2*蘇醒時間17.2±5.2 17.8±4.8 24.3±6.2*拔管時間21.6±4.6 21.3±5.9 30.2±4.0*

表5 3組患者簡易精神狀況量表評分比較（±s，分，n=31）Tab.5 Comparison of Mini-Mental State Scale scores among the three groups（±s，point，n=31）

表5 3組患者簡易精神狀況量表評分比較（±s，分，n=31）Tab.5 Comparison of Mini-Mental State Scale scores among the three groups（±s，point，n=31）

注：與本組術前1 d比較，*P＜0.05。Note：Compared with those on the day before operation，*P＜0.05.

組別低劑量組中劑量組高劑量組術前1 d 27.1±2.1 26.9±3.1 27.4±2.7術后1 d 22.3±2.6*25.6±3.7 26.6±3.6術后7 d 25.7±3.6 26.8±3.2 26.7±3.2

消化系統疾病也是老年患者常見疾病，其中膽囊結石更是高發病種。本研究中，不同劑量DEX對患者的SpO2均無明顯影響，與既往研究結果[14]一致，原因為DEX不會產生呼吸抑制。低劑量組患者在術中或T4的MAP和HR均會波動并升高至T0時的水平，中、高劑量組患者的HR和MAP可維持正常水平、減少波動，穩定的血流動力學狀態更有利于減少POCD的發生。

MMSE具有敏感性好、操作簡單等特點，廣泛用于POCD的測評[15]。本研究中，低劑量組患者術后1 d的MMSE評分較中、高劑量組明顯降低，而POCD發生例數明顯增加，與血流動力學結果一致，表明0.2μg/（kg·h）劑量下，DEX并不能減少老年患者腹腔鏡膽囊切除術后POCD的發生，而0.5，0.8μg/（kg·h）劑量的DEX則有助于減少老年患者POCD的發生。

麻醉蘇醒時間也是麻醉藥物使用方案的重要考量因素。使用過量的麻醉藥物會明顯延長麻醉蘇醒時間，從而導致各種術后并發癥，有礙術后快速康復。本研究中，高劑量組患者術后自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間均較短，中劑量組明顯延長，提示高劑量DEX雖也能降低POCD發生率，但其可能會導致其他術后并發癥的發生。因此，0.5μg/（kg·h）是接受腹腔鏡下膽囊切除術老年患者DEX的最佳用藥劑量。

綜上所述，0.5μg/（kg·h）DEX可有效緩解腹腔鏡下膽囊切除的老年患者POCD。但本研究也存在一定不足，如納入病例較少，未探討DEX在老年患者其他手術中的效果及其最佳劑量，未探討在不同年齡患者中的最佳劑量是否不同，這些均需作進一進研究。