腎病藥學門診開展實例分析與探討*

陳華炎，蔡偉明，楊家琪，馬曉鸝

（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院藥學部，廣東 湛江 524001）

藥學門診（PMC）又稱藥物治療管理門診（MTMC），是指由藥師主導，通過為患者提供用藥教育和咨詢等服務，并借助現代化的藥學監(jiān)護技術，促進患者安全、有效地執(zhí)行藥物治療方案和監(jiān)測計劃，提高藥物治療效果的一種醫(yī)療服務，是醫(yī)院藥學服務的重要組成部分[1]。腎病常表現為免疫異常、腎功能不全和腎炎等，患者因病程長，常伴腎功能不全和多種慢性疾病等因素，以及長期使用免疫抑制劑和用藥繁多的特點[2－5]，易因藥物蓄積或藥物相互作用增加藥品不良事件發(fā)生風險，因此藥物的選擇及劑量調整尤需謹慎。以患者為中心制訂個體化用藥方案，可有效避免腎毒性藥物的使用，避免腎功能不全造成的藥物蓄積[6]。為解決患者依從性差、缺乏全面的用藥宣教和藥學監(jiān)護、用藥錯誤等問題，需建立腎病藥學門診，為患者提供個體化的藥學服務，保障用藥安全。現結合我院實例，評價開展腎病藥學門診的意義，探討臨床藥師開展腎病藥學門診的工作模式和思路，為規(guī)范專科藥學門診的管理提供參考?，F報道如下。

1 腎病藥學門診的建立

我院腎病藥學門診于2018年11月13日正式開診，由高級職稱藥師或腎病專科臨床藥師坐診，從藥物的用法用量、適應證及療程、藥品不良反應、注意事項、藥物相互作用、特殊人群用藥等方面解答患者的用藥疑問，為患者提供“一對一”的精準用藥教育及專業(yè)藥學服務。根據患者現用藥情況進行治療藥物重整，以規(guī)范患者的用藥行為，提高其用藥依從性，降低不良事件發(fā)生風險。并于開展藥學門診前在院內、院外廣泛宣傳，臨床醫(yī)師也會將有需要的患者推薦至腎病藥學門診隨訪。此外，藥學門診已申請構建藥學門診藥歷系統(tǒng)，以方便規(guī)范患者管理；并擬申請開具生化檢驗等檢查的權限，方便患者復查和監(jiān)測各項指標，縮短就診時間。就診流程見圖1。

圖1 腎病藥學門診患者就診流程圖Fig.1 Flow chart of nephrology pharmacy clinic

2 實例分析

2.1 實例一

2.1.1 病例概況

患者，男，34歲，體質量68.5kg，身高172cm。2019年2月18日晚餐大量食用海鮮及飲酒后夜間出現右側踝關節(jié)紅腫熱痛，隨即到我院門診查血尿酸為532.8μmol/L，血肌酐為89.2μmol/L，考慮痛風發(fā)作，予口服“苯溴馬隆片50 mg（每日1次）、雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg（每日1次）、碳酸氫鈉片1 000 mg（每日3次）”。服藥2 d后患者右側踝關節(jié)紅腫熱痛癥狀緩解，自行停服雙氯芬酸鈉緩釋片，繼續(xù)服用苯溴馬隆片和碳酸氫鈉片。2月28日復查血尿酸為498.6μmol/L，下降不明顯，遂至藥學門診就診。

2.1.2 藥師分析

臨床藥師問診發(fā)現，患者按時服藥及控制飲食，但因工作原因平時喝水很少，常以少量開水送服苯溴馬隆片甚至干吞藥片。告知治療期間飲水量不得少于2 L，以增加尿量，促進尿酸排泄；并囑患者避免食用海鮮、老火湯及酒類等高嘌呤食物。患者接受建議，并繼續(xù)規(guī)律服用降尿酸藥物。3月13日復查血尿酸降至411.5μmol/L，但患者反映大量飲水增加尿量對工作造成不便，臨床藥師根據患者病情排除禁忌證后，建議醫(yī)師更換為非布司他片降尿酸治療，劑量從20 mg/d開始，后根據尿酸水平調整劑量。4月9日和5月14日復查尿酸波動于364.2～382.6μmol/L，期間無痛風發(fā)作和不適。

2.1.3 藥師心得

由于患者對藥物知識缺乏了解，未能正確服用藥物，從而導致藥物不能很好地發(fā)揮療效，延誤疾病的治療。藥學門診可提供藥學服務，加強患者的用藥意識，以減少用藥不良事件的發(fā)生。

2.2 實例二

2.2.1 病例概況

患者，女，28歲，體質量52.2 kg，身高160 cm。無明顯誘因出現暗紅色尿，尿量減少，伴顏面部水腫，四肢肌肉疼痛，四肢末端陣發(fā)性青紫，青紫前有蒼白，青紫后通紅，天氣變冷、站立、運動時加重，平臥后可緩解，于2019年2月18日就診于腎內科。入院后查血常規(guī)示，白細胞計數4.15×109/L，紅細胞計數2.36×1012/L，血紅蛋白68 g/L；白蛋白30.4 g/L，肌酐126.7μmol/L；抗SSA/Ro52抗體強陽性（3+），抗SSA/Ro60抗體強陽性（3+），抗核小體抗體弱陽性（+）；抗ds－DNA定量200.0 IU/mL，補體C30.34 g/L；并于2月25日行腎穿刺活檢術。綜合臨床表現、檢驗及腎臟病理結果，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎（Ⅳ+Ⅴ型），給予口服潑尼松片50 mg（每日1次）、他克莫司膠囊1.5 mg（12h1次）、嗎替麥考酚酯分散片0.5 g（12h1次）、厄貝沙坦片150 mg（每日1次）、雙嘧達莫片25 mg（每日3次）治療。2月28日帶藥出院。3月15日患者腎內科復診，查他克莫司血藥濃度為11.2 ng/mL，血肌酐128.3μmol/L；遂至藥學門診就診，詢問是否需要調整藥物劑量。

2.2.2 藥師分析

臨床藥師問診發(fā)現，患者為求方便，在出門就診前一次頓服了當日需服的全部藥物，因此測得的他克莫司血藥濃度可能是峰濃度。告知他克莫司應每日2次，間隔12 h（如8：00和20：00）服用，服藥期間需監(jiān)測谷濃度，在下一次服藥前采血；潑尼松應在7：00－8：00一次頓服，不能隨意停藥或減量，服藥期間需觀察有無胃痛、黑便、血便、骨痛和視力模糊等癥狀，定期監(jiān)測血壓和血糖；雙嘧達莫應每日3次，飯前服用，服藥期間注意觀察有無牙齦出血、瘀血瘀斑、黑便血便等表現。臨床藥師對患者用藥進行詳細講解，打印用藥清單，并詳細標注注意事項，并囑患者若有不適及時就診。3月18日，患者復查他克莫司血藥濃度偏低（3.8 ng/mL），考慮經濟問題，臨床藥師建議聯(lián)用五酯膠囊（2片，每日3次）以提升他克莫司血藥濃度，主診醫(yī)師采納。3月22日復查他克莫司血藥濃度為6.5 ng/mL。4月19日和5月11日電話隨訪獲知，患者服藥期間無其他不適，他克莫司血藥濃度波動于6.2～7.3 ng/mL，血肌酐波動于118.6～124.5μmol/L，尿蛋白+～++，抗ds－DNA定量為78.2 IU/mL。

2.2.3 藥師心得

錯誤的用藥方法不僅會導致藥品不良事件的發(fā)生，還會影響對藥物療效的判斷；因此需對患者進行用藥教育。該患者正確并規(guī)律服藥后，測得血藥濃度低于有效范圍。根據文獻[7－8]，五酯膠囊可能通過抑制CYP3A活性和P糖蛋白轉運功能等機制升高他克莫司血藥濃度，從而減少他克莫司用量及其產生的藥品不良反應。臨床藥師建議聯(lián)用五酯膠囊，在提升他克莫司血藥濃度的同時，也能降低患者的經濟成本。由于他克莫司血藥濃度受藥物相互作用影響較大，因此需臨床醫(yī)師及藥師密切監(jiān)測，及時調整劑量，提高療效，減少藥品不良反應的發(fā)生。同時需通過宣教提高患者的用藥依從性，降低用藥錯誤的風險。

2.3 實例三

2.3.1 病例概況

患者，男，60歲，體質量56 kg，身高168 cm。既往診斷為慢性腎功能不全、高血壓。長期服用降壓藥和護腎排毒藥物，定期于腎內科復查，血壓波動于133～148/88～95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血 肌 酐 波 動 于135～146μmol/L。2019年6月25日腎內科復診，血壓142/88mmHg，血肌酐141μmol/L，血尿素氮8.20mmol/L，血鉀4.05mmol/L，血鈉144.3mmol/L，血鈣2.48mmol/L，預估腎小球濾過率（eGFR）40.01 mL/min?；颊咭蛞鼓蚨?、起立時容易頭暈是否與用藥有關，以及是否需要補鈣問題前來藥學門診就診。

2.3.2 藥師分析

臨床藥師詳細詢問得知患者現在的用藥情況，厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片（每日晚飯后服用）；鹽酸特拉唑嗪片2 mg（每日早、晚飯各1次）；尿毒清顆粒5 g、百令膠囊4片、復方α－酮酸片4片，均為每日早、中、晚飯后各服1次。告知：1）降壓藥厄貝沙坦氫氯噻嗪片中的氫氯噻嗪屬中效利尿藥，會導致尿量增多，患者夜尿增多不排除氫氯噻嗪所致，厄貝沙坦有一定腎毒性，建議改為早上服用該藥，且服藥期間要定期監(jiān)測血肌酐和血鉀水平。2）鹽酸特拉唑嗪片為降壓藥，有導致直立性低血壓的風險，患者起立時易頭暈不排除為該藥引起；建議改為晚上睡前服用，服藥期間改變體位時應緩慢。3）復方α－酮酸片每片約含鈣50 mg，患者1日的補鈣量為600 mg，已基本滿足人體的正常需求，且患者無骨質疏松或骨病史，血鈣正常，不建議患者再服用鈣劑，均衡飲食即可。同時建議調整復方α－酮酸片為每日三餐時隨餐整片吞服。4）臨床藥師就患者所服藥物的作用、用法用量、注意事項和需監(jiān)測的癥狀和指標進行詳細講解，并囑患者在調整用藥時監(jiān)測血壓（每天早、中、晚各1次，并記錄）；若癥狀無改善，及時至專科門診就診。7月2日電話隨訪患者，訴血壓波動于136～146/85～93 mmHg，夜尿多和頭暈癥狀已改善。

2.3.3 藥師心得

藥師專業(yè)的藥學服務，有利于提高患者對藥物的全面認識，從而減少用藥不當導致的不良事件的發(fā)生。腎病藥學門診的建立，更有利于對腎病患者用藥的長期監(jiān)護和隨訪，確?；颊唛L期用藥的安全、有效。

2.4 其他病例

1例診斷腎病綜合征的患者服用潑尼松片50 mg（每日1次）行免疫抑制治療，并聯(lián)用維D2磷葡鈣片2片（每日2次）預防激素導致的骨質疏松，患者因服用潑尼松片后出現滿月臉及痤瘡前來藥學門診就診，詢問能否停藥。臨床藥師告知患者，服用潑尼松期間不能隨意減量或停藥，否則會導致病情復發(fā)或惡化。服用潑尼松可能會導致滿月臉及痤瘡等癥狀，但不必驚慌，隨著病情的好轉和藥物劑量的減少，這些癥狀均會改善。臨床藥師就患者所服用藥物的用法用量、注意事項、需監(jiān)測的癥狀和指標及監(jiān)測頻率等進行教育。患者血磷（1.78 mmol/L）偏高，不排除為服用維D2磷葡鈣片所致，建議停用，改用碳酸鈣D3片1片（每日1次），近期避免高磷飲食，3 d后復查血磷水平?；颊卟杉{意見，1周后復查血磷恢復正常（1.46 mmol/L）。

此外，藥學門診就診的患者中，超半數是因依從性差及用藥監(jiān)護意識不強由醫(yī)師推薦至藥學門診的；少數是因為用藥后出現不良癥狀前來評估是否存在藥品不良反應，以及是否需要調整藥物治療方案。部分腎病患者用藥繁多、依從性差、缺乏自我保健意識及對藥物的知識，不能正確規(guī)律服用藥物、缺乏用藥監(jiān)護意識，易導致用藥不良事件的發(fā)生。

3 討論

3.1 腎臟系統(tǒng)疾病的用藥特點

常見腎臟疾病主要有慢性腎炎綜合征、腎病綜合征和慢性腎功能不全等。對腎病綜合征主要采用免疫抑制治療，用藥包括糖皮質激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司等，用藥特點是初始用量大、用藥時間長，根據病情不同可為1～2年甚至更長，期間需動態(tài)用藥監(jiān)護和劑量調整；此外，還有一般的對癥治療，用藥包括利尿劑、抗凝劑、調脂藥等，以及為防止糖皮質激素導致的骨質疏松和胃腸道反應而應用的鈣劑、活性維生素D、抑酸劑等。慢性腎功能不全治療藥物包括利尿劑、降壓藥，終末期腎臟病患者還會合并貧血、鈣磷代謝紊亂、酸中毒等，常用的口服藥物包括促紅細胞生成素、鐵劑、鈣劑、碳酸氫鈉等。因此，患者常聯(lián)用多種藥物且需長期用藥[9]。

大部分腎病患者存在腎臟濾過功能受損，對經腎臟排泄藥物的濾過功能減弱，易致藥物在體內蓄積而增加藥品不良反應發(fā)生風險。同時，很多患者合并高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，需服用的藥物品種多，服用方法不一，增加錯誤用藥及發(fā)生藥物相互作用的風險。腎病患者用藥療程長及用藥品種繁多的用藥特點，易導致用藥不良事件的發(fā)生，因此有必要對腎病患者進行用藥教育，以及長期、規(guī)范的用藥監(jiān)護，確保藥物治療方案得以準確、有效地執(zhí)行。

3.2 開展腎病藥學門診的背景和意義

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，藥師的作用逐漸從傳統(tǒng)的藥品調劑轉變?yōu)橐曰颊邽橹行牡呐R床藥學服務。醫(yī)療行業(yè)自2017年以來全面改革，公立醫(yī)院全面取消藥品加成、住院患者單病種付費、國家“4+7”藥品帶量招標采購等各種舉措，均提示醫(yī)院藥學亟須從由傳統(tǒng)的藥品供應保障型轉變?yōu)榕R床服務型。藥學門診的設立為藥師服務轉型搭建了全新的平臺[10]。為了適應醫(yī)藥改革的推進，做好醫(yī)院藥學的新轉型，我院藥學門診應運而生，為患者提供專業(yè)的個體化藥學服務的同時還可加速我院醫(yī)院藥學向臨床服務型轉變。

有研究表明，藥師通過面對面、電話或視頻等多種形式，對患有多種慢性疾病且同時服用多種藥物的患者進行用藥指導和相關知識教育，對于改善和控制病情有很大幫助，不僅降低了因藥物相互作用及不良反應等造成的藥物相關疾病發(fā)生率和住院率，而且降低了醫(yī)療成本；同時，患者和醫(yī)療工作者對藥師服務的滿意度和認可度普遍較高[1]。結合藥師門診幾個關于腎病患者的典型病例，發(fā)現腎病藥學門診的建立可以有效解決這些問題?；颊呔驮\后可以拿處方前來藥學門診，臨床藥師根據患者的具體病情進行藥物重整，就處方上藥物的選擇、用法用量和配伍禁忌等問題和醫(yī)師進行及時有效的溝通，保障患者治療方案的安全合理。藥師對患者的用藥從適應證、用法用量、注意事項、不良反應的防護及保管方法等內容進行用藥宣教，并根據患者的實際情況制訂個體化的監(jiān)護和復診計劃。此外，腎病藥學門診還會定期通過電話或網絡軟件對患者進行隨訪和追蹤，提高患者的依從性，確保監(jiān)護計劃的有效執(zhí)行。腎病藥學門診擬設立腎病綜合征管理組和慢性腎臟病管理組，對納入管理組的患者進行動態(tài)連貫的用藥監(jiān)護管理，提供個體化的藥學服務，幫助患者樹立用藥監(jiān)護意識，提高患者用藥依從性，降低住院率，減少醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療資源，更好地保證患者用藥的有效性及安全性。

3.3 腎病藥學門診的發(fā)展展望

我院腎病藥學門診尚處于起步階段，仍存在許多不足與困難。如社會宣傳力度不足及本地區(qū)患者普遍缺乏用藥監(jiān)護意識，患者對腎病藥學門診的認知率低，缺少主動就診意愿；藥師缺少處方權，限制了其在藥物治療管理中發(fā)揮最大作用，缺少藥物劑量調整權限、檢查檢驗處方權是導致患者退號或拒絕就診的主要原因；藥學門診缺少適宜的門診信息系統(tǒng)支持，無法建立全面的門診患者藥學病歷。藥學門診是醫(yī)療服務不可分割的一部分，隨著醫(yī)藥改革的推進和醫(yī)院藥學的轉型，醫(yī)院將更加重視藥學服務的建設與發(fā)展，逐步完善藥學門診的基礎建設和管理，并依托現代信息技術，不斷創(chuàng)新形式，實現動態(tài)而有效的藥學監(jiān)護，提供更專業(yè)的個體化藥學服務[11]。

國家衛(wèi)生健康委員會、教育部、財政部共同發(fā)布的《關于加強醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號）指出，在開展互聯(lián)網診療或遠程醫(yī)療服務過程中，要以實體醫(yī)療機構內的藥師為主體，積極提供在線藥學咨詢、指導患者合理用藥、用藥知識宣教等“互聯(lián)網+藥學服務”，鼓勵有條件的地方探索建立區(qū)域藥事管理或處方審核平臺，提升處方調配事中事后監(jiān)管水平?！盎ヂ?lián)網+診療服務”模式的快速推行，對于“互聯(lián)網+藥學服務”的發(fā)展既是挑戰(zhàn)也是機遇[12－13]。今后藥學工作亟待解決的問題是，探索如何通過“互聯(lián)網+藥學服務”平臺，為慢病患者提供定時提醒、藥物重整、用藥隨訪等合理、有序、高效、便捷、完善的線上藥學服務[13]。因此我院未來腎病藥學門診的開展，也可借助“互聯(lián)網+藥學服務”的平臺，構建便捷、高效、優(yōu)質的線上藥學門診，以提升?？扑帉W門診的知名度，促進其快速、穩(wěn)定發(fā)展。

3.4 結語

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院藥學工作已從傳統(tǒng)的藥品調劑向為以患者為中心的臨床藥學服務轉型，藥學門診的設立為藥師服務轉型搭建了全新的平臺，專科藥學門診更是新的方式。從上述病例分析可見，開展腎病門診是必要且迫切的。腎病藥學門診的建立，能更好地針對每例腎病患者的具體情況提供個體化的藥學服務，提高用藥依從性，增強合理用藥意識，極大地減少用藥錯誤，更好地保障患者用藥的有效性及安全性。