不同出生體重晚期早產兒嬰兒期體格生長的縱向研究

高 潔，韋秋宏，張站站，鐘元峰，程 茜

(重慶醫科大學附屬兒童醫院兒童保健科 國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心 兒童發育疾病研究教育部重點實驗室 兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地 兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014)

隨著圍產醫學及新生兒重癥監護技術的發展，早產兒的出生率呈上升趨勢，全球早產兒的出生率在5%～18%[1]，其中2/3為胎齡34～36+6周的晚期早產兒[2]。早產兒生后易出現生長偏離、發育落后等問題。迄今為止，國際上對于早產兒理想的生長模式和生長監測尚未達成共識[3-4]。研究晚期早產兒(late preterm infants，LPI)的生長特點，對了解早產兒生長規律具有重要意義。目前文獻報道，出生體重是影響早產兒生長發育的重要因素[5]。為此，本文旨在探討不同出生體重LPI的體格生長特點。與既往橫斷面研究不同的是，本課題將選取有完整隨訪資料的LPI數據進行研究，更客觀地反映LPI的生長規律。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2010年至2020年在重慶醫科大學附屬兒童醫院兒童保健科就診，并在實際年齡為3、6、12月齡定期隨訪，且電子病歷登記系統中有就診資料的140例LPI。

納入標準：①出生胎齡為34～36+6周的早產兒；②在生后(3.0±0.5)、(6.0±0.5)、(12.0±0.5)月齡定期隨訪者。排除標準：①體重、身長、頭圍，以及出生體重、胎齡有缺失值者；②體重、身長、頭圍測量值超過2015年中國九市兒童體格發育標準的同年齡(均值±4)倍標準差者[6]。

本研究通過重慶醫科大學附屬兒童醫院倫理委員會審查，批準文號：(2021)年倫審(研)第(25)號，并于中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號：ChiCTR2100042629。

1.2分組情況

納入對象按照出生體重分為：低出生體重(low birth weight，LBW)組，出生體重<2 500g；正常出生體重(normal birth weight，NBW)組，出生體重≥2 500g。

1.3評價標準

采用Z評分法[7]評價生長發育情況，Z=(個體實測值-參考值均數)/標準差，參照2015年中國九市兒童體格發育標準[6]，正常的Z值范圍為-2～2，包括年齡別體重Z值(weight-for-age Z-score，WAZ)、年齡別身長Z值(height-for-age Z-score，HAZ)、年齡別頭圍Z值(head circumference-for-age Z-score，HcAZ)。生長障礙為WAZ或HAZ低于同年齡同性別兒童體格生長參考標準的2個標準差[8-9]。體質量指數(body mass index，BMI)為體重(kg)/身長2(m2)，位于同年齡同性別曲線的第85～95百分位為超重，>第95百分位為肥胖[10]。追趕生長為HAZ≥-2[11]。生長速度=當前隨訪年齡點測量數據-前一次隨訪年齡點測量數據。

1.4統計學方法

2結果

2.1不同出生體重LPI的一般情況

在140例LPI中，男78例(55.71%)，女62例(44.29%)；小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)16例(11.43%)，適于胎齡兒(appropriate for gestational age，AGA)107例(76.43%)，大于胎齡兒(large for gestational age，LGA)17例(12.14%)；雙胎16例(11.43%)，單胎124例(88.57%)；出生體重為1 600～3 600g，平均出生體重(2.52±0.35)kg；平均胎齡為(35.31±0.64)周。

LBW組69例，其中SGA 16例，AGA 53例，出生體重為1 600～2 499g，平均出生體重(2.24±0.20)kg；NBW組71例，其中AGA 54例，LGA 17例，出生體重為2 500～3 600g，平均出生體重(2.78±0.24)kg，兩組間出生體重差異有統計學意義(t=-14.581，P<0.001)。LBW組平均胎齡(35.30±0.65)周，NBW組平均胎齡(35.3±0.60)周，兩組間胎齡差異無統計學意義(t=0.211，P=0.833)。LBW組男女比為1.16∶1(37/32)，NBW組男女比為1.37∶1(41/30)，兩組間性別分布差異無統計學意義(χ2=0.241，P=0.623)。LBW組3月齡純母乳喂養率為62.32%(43/69)，NBW組為59.15%(42/71)，兩組間差異無統計學意義(χ2=0.147，P=0.702)。

2.2不同出生體重LPI各年齡段體格生長狀況

2.2.1不同出生體重LPI各年齡段體格指標的Z值中位數情況

除LBW組的身長在3月齡Z值中位數<-2，其余年齡的WAZ、HAZ和HcAZ的中位數均>-2；隨訪1年，NBW組和LBW組WAZ、HcAZ的中位數均高于HAZ；NBW組WAZ、HAZ、HcAZ的中位數均高于LBW組(P<0.01)；除NBW組WAZ中位數12月齡較6月齡、LBW組HcAZ中位數6月齡較3月齡均無明顯增加(P>0.05)，其余體格指標隨年齡增加Z值中位數增大(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同年齡段體格指標Z值中位數的比較結果[M(P25，P75)]Table 1 Comparison of the median of physical indexes between the two groups at different age [Median(P25,P75)]

2.2.2不同出生體重LPI各年齡段WAZ和HAZ及HcAZ分布情況

在3、6月齡，NBW組WAZ、HAZ、HcAZ的<-2比例均低于LBW組(P<0.05)；12月齡時，LBW組與NBW組HcAZ<-2比例差異無統計學意義(P>0.05)，WAZ、HAZ的<-2比例差異均有統計學意義(P<0.05)。隨年齡增長，生長指標≥-2的比例增多，12月齡時，LBW組追趕生長(HAZ≥-2)發生率為71.01%(49/69)，WAZ、HcAZ的≥-2比例分別為91.30%(63/69)、95.65%(66/69)；而NBW組追趕生長(HAZ≥-2)發生率為97.18%(69/71)，WAZ、HcAZ的≥-2比例均為100.00%，且12月齡時體重、頭圍分別有40.85%(29/71)和57.75%(41/71)的嬰兒達到了2015年中國九市同齡同性別兒童體格發育參照標準的均值，見表2。

表2 兩組不同年齡段WAZ、HAZ、HcAZ分布的比較結果[n(%)]Table 2 Comparison of the distribution of WAZ,HAZ and HcAZ between the two groups at different age [n(%)]

2.3不同出生體重LPI各年齡段生長速度情況

LBW組與NBW組體重、身長和頭圍在各年齡段生長速度一致，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組不同年齡段體格發育增值比較結果Table 3 Comparison of growth increment between the two groups at different

2.4不同出生體重LPI各年齡段生長偏離情況

隨年齡增長，兩組生長障礙發生率均降低(P<0.05)，LBW組3、6、12月齡的生長障礙發生率均高于NBW組(P<0.05)，12月齡時LBW組21例生長障礙者中有7例SGA、14例AGA；兩組超重/肥胖發生率在3月齡時差異無統計學意義(P>0.05)，NBW組6月齡和12月齡的超重/肥胖發生率均高于LBW組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同年齡段生長偏離分布比較結果[n(%)]Table 4 Comparison of the distribution of growth deviation between the two groups at different age [n(%)]

3討論

對于接近足月的LPI，生后追趕生長的時間和程度一直是研究者非常關注的問題。

3.1嬰兒期正常出生體重LPI生長水平高于低出生體重者，生長速度無差異

本研究顯示，LPI在3、6、12月齡時體重、身長和頭圍的Z值中位數，NBW組均高于LBW組，說明生后第1年正常出生體重LPI生長水平高于低出生體重者。生長水平的改變實際上是生長速度變化的累積，因此本研究進一步比較了兩組LPI的生長速度，結果顯示在3、6、12月齡時NBW組與LBW組生長速度均無差異。近年來，關于早產兒生后追趕生長速度的研究結果尚不統一。部分研究認為，早產兒出生體重越低，胎齡越小，早期追趕速度越快[12-13]。我國既往對187例早產兒隨訪研究發現，平均出生體重1.88kg、平均胎齡32.6周的早產兒組早期生長速度快于平均出生體重2.54kg、平均胎齡36.4周的早產兒組[12]。與本研究結果有所不同，究其原因可能為胎齡和出生體重是互為影響的關系，該類研究中的低出生體重兒同時也是胎齡較小的一類早產兒，發育成熟度較低，因此早期追趕速度快。而本研究選取的兩組早產兒雖然出生體重不同，但均為LPI，胎齡無差異。這可能也提示胎齡較出生體重對早產兒的生長模式有更大的影響。20世紀90年代Casey等研究曾指出，出生體重不同且胎齡不同的早產兒生后第1年體重、身長、頭圍生長速度無差異[14]。本研究樣本量較小，對于出生體重差異是否會影響LPI的生長速度有待更大樣本量的研究。本研究顯示，LPI體重和頭圍的Z值中位數要高于身長，表明體重、身長、頭圍的追趕生長模式存在差異。呂峻峰等[15]和Mukhopadhyay等[16]的研究也有類似結論。

3.2正常出生體重LPI追趕生長優于低出生體重者，12月齡基本達到足月兒童參考標準水平

早產兒生后脫離宮內不良環境，將以超過同齡足月兒的速度生長，即出現追趕生長。本研究顯示，正常出生體重LPI在3月齡時，WAZ、HAZ和HcAZ的≥-2的比例為97.18%(69/71)、71.83%(51/71)、94.37%(67/71)，到12月齡時增長至100.00%(71/71)、97.18(69/71)%、100.00%(71/71)。2009年Santos等對平均出生體重2.8kg的LPI隨訪也發現1歲時其HAZ和WAZ的≥-2的比例為91.3%、96.6%。由此說明正常出生體重的LPI在1歲時體格生長基本全部達到足月兒童參考標準水平。本課題組既往研究發現LPI在矯正年齡4月齡后WAZ、HAZ、HcAZ與足月兒相當[17]。2012年國外一項單中心研究發現，平均出生體重約2.5kg的LPI，在矯正年齡3月齡后LPI的體重、身長和頭圍與足月兒童無差異[18]。本研究的LBW組在12月齡時仍有8.70%～28.99%的WAZ和HAZ均<-2。2011年Goulart等研究也發現，LBW早產兒在1歲時有15.8%～24.0%的WAZ和HAZ均<-2，與本研究結果類似，說明低出生體重LPI生后第1年追趕生長發生率低于正常出生體重LPI，考慮與自身生長軌跡、宮內發育遲緩、遺傳等因素有關[19]。

3.3正常出生體重LPI肥胖發生率高，低出生體重LPI生長障礙發生率高

本研究顯示，NBW組在12月齡時超重、肥胖發生率高達30.99%(22/71)，不僅高于LBW組，還遠高于足月兒童的超重、肥胖率(10.7%)[20]。目前相關研究表明早產兒在嬰兒期的肥胖不僅與成年時期的肥胖和心血管疾病、糖尿病等代謝性疾病有關，同時也會導致社交障礙和學習困難等問題[21-22]。因此，正常出生體重LPI嬰兒期的體重增長應引起重視。本研究還發現LBW組雖然超重、肥胖率較低，但生長障礙發生率高達30.43%(21/69)，尤其是身長生長不足。分析其原因可能與本研究中LBW組有23.19%(16/69)的SGA，而NBW中無SGA有關。低出生體重早產兒是生后生長障礙的高危人群。Cardoso等[23]研究報道SGA早產兒出現生長障礙的風險是AGA早產兒的4.5～5.5倍。張勇等[24]研究隨訪1年也發現SGA早產兒生長發育落后于AGA早產兒。但本研究中隨訪至12月齡時發現，LBW組中生長障礙的患兒僅有1/3(7/21)為SGA，仍有2/3(14/21)的生長障礙者為AGA，考慮這可能與LBW早產兒1歲時仍未完成追趕生長有關。相關研究指出低出生體重早產兒追趕生長可持續至2～4歲[25]。本研究僅隨訪至12月齡，因此還需長期的隨訪觀察。

綜上所述，在生后第1年，正常出生體重的LPI無論是體重、身長、頭圍的生長水平，還是追趕生長的發生率，均高于低出生體重LPI。甚至在未糾正年齡12月齡時，正常出生體重LPI體格指標幾乎全部達到同齡足月兒童體格發育參考標準水平，且有高達30.99%(22/71)的超重/肥胖發生率。目前國內早產兒喂養指南推薦，胎齡28周以后的早產兒體格生長評價矯正年齡至2歲[26]。鑒于出生體重正常的LPI體格生長追趕較快，甚至有肥胖的發生，其或許并不適宜。因此，對出生體重在2 500g以上LPI體格評價的矯正胎齡時間值得進一步的多中心研究。