任務導向性訓練對痙攣型腦癱患兒運動功能及肌張力的影響

張紅霞 劉正陽 劉尉葉

小兒腦癱是由多種原因所致的非進行性發育缺陷和腦損傷所致的綜合征，臨床具有較高的發病率，多表現為姿勢異常、中樞性運動功能障礙等，是導致小兒殘疾的重要病因，嚴重影響兒童生長發育[1-2]。痙攣型是腦癱的常見類型，以錐體系為主要病變部位，患兒肌張力增高以屈肌為主，康復訓練是臨床常用的輔助治療方法，可改善患兒肢體功能，但因患兒年齡較小，治療配合度較低，從而降低治療效果。任務導向性訓練是一種新型的輔助治療方法，臨床實踐證實，其可有效改善腦卒中患兒肢體功能，提高日常生活自理能力，但在小兒腦癱中處于剛起步階段[3-4]。鑒于此，本研究將探討腦癱患兒在常規康復基礎上采用任務導向性訓練對其運動功能及肌張力的影響，旨在為臨床制定腦癱患兒訓練方法提供參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集平頂山市第二人民醫院2018年2月至2020年4月接收的痙攣型腦癱患兒95例臨床資料，根據干預方法，分為對照組47例和觀察組48例。對照組中女19例，男28例；年齡3～7歲，平均年齡(5.15±1.02)歲；內收肌張力高15例，伸肌張力高13例，屈肌張力高19例。觀察組中 女22 例，男26 例；年 齡3 ～8 歲，平 均 年 齡(5.20±1.06)歲；內收肌張力高17例，伸肌張力高11例，屈肌張力高20例。兩組一般資料比較(P＞0.05)，有可對比性。

1.2 選取標準 納入標準：均符合腦癱診斷與分型標準[5]，且經MRI、體格等檢查確診為痙攣型腦癱；能夠理解并聽從指令；臨床資料完整。排除標準：合并骨關節及神經肌肉疾??；伴有重要臟器器質性損傷；合并惡性腫瘤疾??；無法進行康復訓練者。1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規康復訓練。①作業療法：以提高患兒日常生活能力、改善肢體功能為主，30 min/次，1次/d。②運動療法：采用Rood療法、Bobath療法等神經發育療法，根據運動發育順序分為低(翻身、坐位平衡與保持、手膝位爬行、頭部控制等)、中(跪行、單膝立位、輔助站立等)、高(實用性步行、輔助或獨立步行、立位平衡等)，逐級進行訓練，40 min/次，1次/d。上述項目每周訓練5 d，連續干預3個月。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上，采用任務導向性訓練。任務導向性訓練：①對正常活動基本成分進行描述，分析患兒運動表現，找出異常表現及缺失成分。②依據異常表現及缺失成分，制定功能性目標，并根據具體目標制定具體任務。③將實際生活結合任務，協助患兒將所學的運動技能用于各種環境及正常生活。④制定有趣味性任務，充分調動患兒參與活動的積極性及參與性。⑤制定適當的治療時間、訓練頻率及強度等詳細干預計劃。任務分解訓練：站立訓練10次，3組/次；坐位到站立訓練10次，3組/次；邁步訓練10次，3組/次；室內、外步行訓練(選擇合適的環境，告知患兒以其最快速度進行行走)5 min，上下樓梯及斜坡訓練5 min，室內外障礙步行訓練(在步行過程中，可通過設置跨越障礙、從地面撿起物品、和患兒交流)5 min，模擬環境步行訓練(模擬學校、家庭等環境，指導患兒步行)5 min，紅綠燈步行訓練(告知患兒聽從治療師指令進行行走，即紅燈停步，綠燈行走)5 min，選擇性完成上述訓練，1次/d，40 min/次，訓練5 d/周。任務調整：每個月對患兒進行粗大運動功能評估、足印法步態分析、1 min步行測試、10 m步行測試等，依據上述結果調整患兒訓練難度，不斷增加訓練強度及難度。逐漸增加患兒站立訓練、邁步訓練、步行訓練、障礙步行訓練的難度，有計劃地提升患兒運動能力。鼓勵：訓練過程中，醫護人員監督患兒任務完成的質量，并給予患兒適當的語言鼓勵，鼓勵患兒可做到更好，幫助其建立康復的信心。連續干預3個月。

1.4 評價指標 ①運動功能：干預前、干預3個月后，采用粗大運動功能量表(GMFM)[6]中站立維度(D區)及步行、跑和跳維度(E區)評估兩組患兒運動功能，E區分值為0～72分，D區分值為0～39分，評分越高，提示患兒運動功能越好。②肌張力：干預前、干預3個月后，采用改良Ashworth量表(MAS)[7]評估兩組患兒肌張力，該量表將肌張力分為0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級，便于數據統計分析量化為0分、1分、2分、3分、4分、5分，分值越高，提示患兒肌張力越高。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件，計數資料用率表示，用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差(±s)表示，組內數據以配對樣本t檢驗，組間數據以獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者運動功能評分比較 干預前，兩組GMFM中D區、E區評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組干預后GMFM中D區、E區評分均升高，且觀察組評分更高，差異有高度統計學意義(P＜0.001)，見表1。

表1 兩組患者運動功能評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者運動功能評分比較(±s) 單位：分

注：與本組干預前相比，*P＜0.05。

組別 例數 D區 E區干預前 干預3個月后 干預前 干預3個月后觀察組 48 25.41±3.25 33.87±2.77* 30.59±12.15 43.57±8.49*對照組 47 25.57±3.21 30.16±3.07* 29.87±12.24 37.79±7.56*t值 0.241 6.187 0.288 3.502 P值 0.810 ＜0.001 0.774 ＜0.001

2.2 兩組患兒肌張力評分比較 干預前，兩組MAS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組干預后MAS評分均降低，且觀察組評分更低，差異有高度統計學意義(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組患兒肌張力評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患兒肌張力評分比較(±s) 單位：分

組別 例數 干預前 干預3個月后 t配對值 P值觀察組 48 3.26±0.84 1.65±0.33 12.360 ＜0.001對照組 47 3.15±0.78 2.45±0.41 5.504 ＜0.001 t值 0.661 10.531 P值 0.510 ＜0.001?

3 討論

目前臨床尚無根治腦癱的方法，臨床多采用康復訓練輔助治療，以恢復其運動功能為目標，但常規康復訓練較為枯燥，患兒訓練依從性較差，從而導致康復質量不盡如人意，故尋求高效的訓練方式尤為重要[8]。

任務導向性訓練是一種以運動控制理論為基礎的康復訓練方法，充分體現任務、環境及個體的關系，并制定具體的任務，通過引導患兒完成任務，從而提高運動功能。該訓練方式通過強調制定功能性目標及任務，針對性地進行康復訓練，從而提高患兒參與康復訓練的積極性，提高康復訓練的效果[9]。本研究結果顯示，兩組訓練后GMFM中D區、E區評分均升高，且觀察組評分更高，由此可見，在常規康復基礎上實施任務導向性訓練可進一步改善痙攣型腦癱患兒運動功能。分析原因在于，任務導向性訓練通過分析并找出患兒異常表現及缺失成分，制定功能性目標，注重整體運動與粗大運動支配，根據具體目標制定細致的任務，使得康復訓練具有針對性；且通過反復康復訓練增進中樞神經的適應性，從而利于重組腦功能，增進患兒粗大運動功能的支配能力。任務導向性訓練認識個體、制定目標、制定具體任務、執行訓練時的環境是相互作用的，通過圍繞行為目標組織動作，且受限于環境因素。通過制定功能性任務，引導患兒積極適應環境的改變，并對功能性任務進行嘗試解決，在此過程中，可幫助患兒學會解決問題的方法，且強調康復訓練的適應與參與，并進行反復強化訓練，從而提高患兒運動協調性，促進運動功能重建，從而提高患兒運動功能[10-11]。臨床研究指出，腦癱患兒多存在肌張力增加現象，肌張力增高可導致患兒運動流暢性及協調性差，運動姿勢異常，從而難以建立運動功能，還可誘發異常的代償機制，且異常的代償機制又可導致運動形態及姿勢異常，形成惡性循環，故臨床有效降低肌張力尤為重要。本研究結果顯示，兩組訓練后MAS評分均降低，且觀察組評分更低，可見腦癱患兒采用任務導向性訓練可降低其肌張力。常規康復與任務導向性訓練均是通過牽拉緊張肌肉以達到降低肌張力的目的，而后者要求患兒有較高的主動參與程度，可通過不同難度的目的性訓練增強患兒的主觀意識，同時注重與日常生活能力的結合，從整體上改善下肢肌肉張力與日常生活中的具體運動；通過坐—站—走等運動，可調節運動系統關節功能，改善局部微循環，阻止肌纖維間結締組織增生。此外，傳統的康復訓練內容固化、方式單一，患兒的積極性會逐漸降低，任務導向性訓練能夠以多樣化的訓練內容激發患兒的興趣，讓患兒在主動、積極的心態下進行自主訓練，從而增加肌肉延展性，抑制中樞神經及周圍神經，降低肌張力，有效改善運動功能[12]。

綜上所述，在常規康復治療基礎上予以痙攣型腦癱患兒任務導向性訓練可提高運動功能，降低肌張力，值得臨床推廣應用。