保留殘端重建術對前交叉韌帶損傷患者膝關節功能恢復及本體感覺恢復情況的影響

武琨

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是調控脛骨過于前移以確保膝關節穩定的關鍵下肢膝關節韌帶之一。臨床上，ACL損傷后一般難以自愈，ACL完全撕裂時，多應用關節鏡下ACL重建術以改善膝關節損傷，但對于ACL重建是否保留殘端，存在較大爭議。ACL不保留殘端重建，可以將手術視野充分暴露，有利于定位骨髓道，但由于大量的膝關節本體感受器存在于殘端內，其對于后期移植物的愈合起到關鍵的刺激作用，影響ACL損傷患者的預后[1]。ACL保留殘端重建對于ACL患者保留膝關節本體感受器，利于后期膝關節功能恢復[2]。本研究旨在探討保留殘端重建對ACL損傷患者應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取焦作市人民醫院2017年3月至2019年4月105例ACL損傷患者為研究對象，依據手術保留或不保留殘端分為對照組和觀察組。對照組52例，男27例，女25例；年齡19～45歲，平均年齡(33.23±5.41)歲；病程1～3周，平均病程(1.37±0.25)周；左膝30例，右膝22例。觀察組53例，男26例，女27例；年齡20～47歲，平均年齡(35.21±5.81)歲；病程1～3周，平均病程(1.45±0.23)周；左膝28例，右膝25例。兩組基線資料經比較差異無統計學意義(P＞0.05)。納入符合《坎貝爾骨科手術學(第13版)》ACL的診斷標準[3]。排除后交叉韌帶損傷、合并滑膜炎性病變等。本研究通過我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組均行硬膜外麻醉，平臥位，關節鏡檢查從患肢膝關節內外側入路，處理關節軟骨。觀察組保留脛骨殘端≥0.5 mm，對照組完全清除脛骨殘端。脛骨結節內側做約4 cm斜切口，取股薄肌和關鍵肌肌腱，修整繩肌腱。在ACL脛骨止點的中后側定位，導針在骨道定位，ACL脛骨隧道沿導針方向設立。下肢患側屈膝90°，導針插入股骨外髁內側壁ACL殘端，制定股骨髓道。移植肌鍵穿過骨隧道，袢鋼板將股骨端固定，螺釘固定脛骨端，脛骨端纖維包裹重建的ACL。將脛骨隧道外口封閉。

1.3 觀察指標 膝關節功能評分(Lysholm)[4]，總分100分，分數越高表示膝關節功能恢復度越高。美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)[5]，總分100分，分數越高代表恢復得越好。ISOMED200等速測試儀測被動角度再生試驗與被動活動察覺閾值，數值越低代表療效越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件行數據分析，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ACL損傷患者術前及術后膝關節功能評分比較 觀察組術后6、12個月末Lysholm及HSS評分高于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組ACL損傷患者術前及術后膝關節功能評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組ACL損傷患者術前及術后膝關節功能評分比較(±s) 單位：分

注：Lysholm＝膝關節功能評分，HSS評分＝美國特種外科醫院膝關節評分；與術前比，*P＜0.05；與術后6個月末比，#P＜0.05。

組別 例數 Lysholm HSS術前 術后6個月末 術后12個月末 術前 術后6個月末 術后12個月末對照組 52 34.21±5.26 53.12±6.28* 79.36±8.23*# 29.26±4.21 46.12±5.37* 79.25±8.27*#觀察組 52 34.22±5.24 61.43±6.35* 89.23±8.72*# 29.25±4.23 58.22±6.13* 88.76±8.92*#t值 0.009 8 6.741 3 5.962 4 0.012 1 10.750 8 5.662 5 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術前及術后本體感覺恢復情況比較觀察組術后6、12個月末被動活動察覺閾值與被動角度再生試驗水平低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術前及術后本體感覺恢復情況比較(±s) 單位：(°)

表2 兩組術前及術后本體感覺恢復情況比較(±s) 單位：(°)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后6個月末比，#P＜0.05。

組別 例數 被動活動察覺閾值 被動角度再生試驗術前 術后6個月末 術后12個月末 術前 術后6個月末 術后12個月末對照組 52 3.58±1.13 2.82±0.43* 1.70±0.16*# 6.76±2.02 5.56±0.94* 3.38±0.63*#觀察組 52 3.57±1.15 2.12±0.35* 1.12±0.13*# 6.75±2.04 4.61±0.82* 1.92±0.41*#t值 0.0449 9.1566 20.4045 0.0252 5.5216 14.1008 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

ACL損傷主要是由于突發交通事故、身體撞擊等致使膝關節強力過伸或強力外展致膝關節韌帶撕裂。臨床上，ACL損傷多見膝關節劇烈疼痛、關節內瘀血等。ACL多發于25歲以內的專業運動員，且男性發病率一般高于女性[6]。臨床上，多應用關節鏡下ACL重建以治療ACL損傷。ACL不保留殘端重建可充分擴大ACL損傷患者的手術視野，但切除的殘端使眾多本體感受器隨之被清理，膝關節損傷多遷延難愈[7]。

由于膝關節過伸或外展，過度展曲、內收、旋轉均可引起損傷撕裂，最終導致膝關節功能異常。ACL不保留殘端重建由于清理殘端，血管及神經長入的進程緩慢，進而延緩膝關節功能恢復時間。ACL保留殘端重建中保留的殘端存在豐富的本體感覺傳入系統，傳入系統能使膝關節靜態的機械穩定功能得以直接表達，還可以使神經傳入作用得以表達，獨特的神經反射使得膝關節的動態穩定性更加穩固，有利于后期腱-骨的愈合，促進膝關節功能的恢復[8]。結果發現觀察組Lysholm、HSS評分高于對照組。表明ACL保留殘端重建可改善ACL損傷患者的膝關節功能。王潔穎等[9]發現，ACL保留殘端重建可有效促進ACL損傷患者移植物與骨愈合，促進膝關節運動能力的調節。

機體在外力作用下進行感覺輸入，然后不經外力協助經本體感覺輸入，在大腦皮質建立功能區，以此達到運動功能的再獲得。此過程本體感覺發揮至關重要作用，而本體感受器大量存在于肢端末節，若清除殘端，則機體的本體感覺功能受到嚴重影響。ACL不保留殘端重建完全清除殘端，破壞許多本體感覺感受器以延緩本體感覺恢復。ACL保留殘端重建在重建ACL后，骨隧道與腱體的微動現象形成死腔，重建的腱體沿骨隧道縱軸方向伸縮運動，使得骨隧道與腱體的不匹配情況加重，并使得骨隧道進一步擴大。而保留殘端，重建的移植物被韌帶殘端包裹纏繞，將骨隧道內口封閉，使滲入骨隧道的關節滑液得以減少，進而降低關節內液體過度沖刷骨隧道，膝關節大量本體感覺感受器得以保留，促進本體感覺恢復[10]。研究發現觀察組被動活動察覺閾值與被動角度再生試驗水平低于對照組。表明ACL保留殘端重建可促進ACL損傷患者的本體感覺恢復。

綜上所述，膝關節鏡下ACL保留殘端重建可促進ACL患者本體感覺恢復，改善膝關節功能，優于膝關節鏡下ACL不保留殘端重建。