銀屑病關節炎從痹論治淺析

廖龍鑫 盤金玲 葉舒穎 楊恩品

摘要：銀屑病關節炎是銀屑病的一個特殊類型，頑固難治，中醫藥基礎及臨床研究文獻較少。本病與中醫痹證發病機理相似，從痹論治是有效的方法。常見證型包括濕熱痹阻、風寒濕痹、瘀血痹阻等，根據患者具體情況，采用個性化辨證及處方用藥，可取得滿意療效。

關鍵詞：銀屑病關節炎;痹癥;辨證論治

中圖分類號：R758.63 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）06-0010-03

銀屑病關節炎（Psoriatic Arthritis，PSA）是銀屑病的特殊類型，其關節損害與類風濕關節炎的臨床表現相似，但類風濕因子（RF）常常為陰性。受損關節包括外周四肢小關節或者是脊柱中心軸關節，多可伴發關節周圍的軟組織疼痛、腫脹、僵硬、壓痛和運動障礙，至晚期因關節損毀而致殘。臨床將PSA分為5種類型，包括非對稱性小關節炎型、殘毀性關節炎型、遠端指間關節炎型、對稱性多關節炎型、脊柱受累型。

PSA根據其關節損害的表現屬于中醫“痹病”，“痹”者“閉”也，是氣血運行不暢，經絡閉塞不通之謂也。從痹論治是治療PSA的基本思路，現淺析如下。

1 濕熱痹阻與PSA

1.1 發病機制 熱毒是PSA最主要的致病因素，《黃帝內經·素問》曰：“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝陽遭陰，故為痹熱”。外感風寒濕滯經絡，阻氣止血，郁而化熱，可致熱痹。如清代林佩琴“治之類證”說：“風寒濕合而成痹，積邪熱蒸于經絡，肢痹。”熱邪外襲，或臟腑營血積熱而蘊毒，內滯脈絡，外壅肌膚，則可發為紅斑鱗屑;痹阻關節則筋骨關節疼痛。王玉明等[1]分析了103例PSA患者，包含10個證型，而濕熱痹阻證、熱毒痹阻證、痰瘀阻絡證占比最高。

1.2 辨證治療 張秦[2]根據本病關節腫痛，皮疹鮮紅，伴有瘙癢的特點，認為基本病機為血熱血燥、濕熱毒邪流注關節，治療以清熱解毒、化濕通絡、祛風養血、涼血潤燥為主，用當歸拈痛湯（秦皮15 g，防風10 g，白術10 g，蒼術10 g，茵陳蒿20 g，秦艽15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，當歸10 g，穿山龍30 g，白芍20 g，烏梢蛇20 g，苦參10 g，連翹20 g，蟬蛻10 g，白鮮皮15 g）聯合小劑量MTX治療濕熱型PSA，試驗組共治療31例，療效明顯。章光華[3]應用自擬克銀方（白鮮皮30 g，金銀花36 g，連翹18 g，生地黃24 g，白茅根36 g，苦參15 g，防風12 g，地膚子18 g，丹參18 g，雞血藤24 g，當歸12 g）合濕熱痹煎劑（雷公藤15 g，忍冬藤24 g，絡石藤24 g，黃柏18 g，土茯苓60 g，蒼術18 g，薏苡仁40 g，赤小豆24 g，姜黃18 g，木通18 g，川芎18 g）治療43例濕熱型PSA患者，療程3個月，結果顯效有17例，占比為39.53%，有效21例，占比為48.84%，總有效率為88.37%。

2 風寒濕瘀與PSA

2.1 從風寒濕痹論治 風寒濕作為痹證最主要的病因，《黃帝內經·素問》記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……濕氣勝者為著痹也”。王玉璽教授[4]觀察到部分PSA患者有陰雨天氣加重情況，病因屬寒濕痹阻經絡，日久氣血凝滯，瘀久化熱而成毒，發于皮膚而成白庀，治療主要包括散寒除濕，輔以活血通絡止痛，自擬烏頭通痹湯（麻黃5 g，桂枝、蒼術、防風、蜂房各15 g，制附片、威靈仙、雷公藤各20 g，制川烏各10～20 g，菝葜、鬼箭羽、雞血藤、絡石藤各30 g，防己6 g，全蝎、生甘草（先煎）各10 g）治療。

2.2 從 “瘀”“虛”論治 瘀血也是PSA主要的病因，國醫大師禤國維[5]認為系血熱血燥致毒熱壅滯于肌膚，毒熱熾盛，迫血妄行，導致血溢脈外而形成。另外若正氣虧虛，臟腑功能失調，氣血運行則不暢，病久也可成瘀。《蘇文痹論》說：“病深久矣，營衛旅途澀，經脈疏疏，故不可逾越”。“蘇文痹論”說：“病深久矣，營衛之旅澀，經脈疏，故不通”。作為血之帥的氣，久病則傷氣，氣虛則運血無力而形成血瘀。王清任《醫林改錯》云：“氣虛，不得達血管，血管無氣，會留而瘀。”瘀血作為致病因素，致使氣血津液運行愈加阻滯，最終瘀血和痰濕互結，表現為局部斑塊型銀屑病，夾濕則病程纏綿難愈;閔仲生教授[6]認為寒濕久滯于體內，損耗腎陽，肝腎同源，肝血不足，精血虧虛不能榮養筋骨而關節畸形、活動不利。

治療瘀血，國醫大師盧芳教授[7]認為血瘀當化，但不可只看重活血化瘀，兼熱者當清之，兼寒者當熱之，不足者則需補之。宋欣偉教授[8]認為在PSA后期，濕熱痹阻經絡，氣血津液運行不暢，久而成瘀，瘀熱互結脈絡痹阻，不通則痛，而致關節疼痛屈伸不利以及皮疹反復難愈，應用自擬骨痹一號方（黃芪、雞血藤、當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、三棱、莪術、蒲黃、五靈脂、制沒藥、制乳香、王不留行、鬼箭羽、鉆地風、枸骨）治療，效果顯著。荊夏敏教授[9]認為痹癥常與風寒濕三氣相關，邪氣首先犯肺，致肺衛失宣、肺竅不利、氣機不暢，久病及腎，治療當以肺腎瘀為主，應用七仙消銀湯（麻黃10 g，防風20 g，桂枝15 g，川芎10 g，當歸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，白術10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，山楂10 g，肉蓯蓉30 g，制川烏10 g，黑附片15 g（先煎）、穿山甲（炮）10 g，干姜6 g，灸甘草10 g）治療“腎陽不足、血瘀不通”證型的PSA，治療41例，痊愈12例，痊愈率為29.3%，總有效率為95.12%。金明秀教授[10]認為PSA患者多表現為肝腎不足、陰血虧虛的體質，同時瘀血貫穿全病程，組方思路以補益肝腎、養血和營為主，配合使用清熱利濕、解毒活血、通絡止痛，選用桃紅四物湯合獨活寄生湯加減（熟地、當歸、白芍、川芎、桃仁、紅花、獨活、羌活、防風、秦艽、肉桂、桑寄生、牛膝、茯苓、黃芪、山茱萸）治療。

3 宣痹通絡與局部治療

3.1 普通針刺 何世全[11]研究觀察中藥加針灸治療銀屑病關節炎的臨床療效，針刺取華佗穴，1療程為15 d，治療3～4個療程，治療組總共40例，PSA有10例，有效率（痊愈加顯效）95.0%。夾脊穴又稱為華佗夾脊，行于督脈與足太陽膀胱經之間，夾督脈伴太陽經而行，夾脊穴與背俞穴位置毗鄰、主治相近，通過針刺夾脊穴可以促進足太陽膀胱經和督脈的經氣運行，作為“陽脈之海”的督脈“總督一身之陽氣”，同時連通臟腑經氣的背俞穴也分布于足太陽膀胱經在背部的循行路線上，通過針刺方法刺激夾脊穴可以暢通督脈及太陽經氣而調和全身臟腑，使全身陰陽達到調和功效[12]。

3.2 中藥熏蒸 中藥熏蒸分為煙熏法和氣熏法。中藥熏洗借其溫熱之性藥物可直達皮損，同時溫熱也可散寒止痛、活血化瘀、消癰散結[13]。金漢鼎[14]探討運用中西醫結合治療銀屑病關節炎的臨床價值，予中藥口服及熏蒸（外洗方大黃10 g，紅花10 g，苦參15 g，蘇木10 g，黃柏15 g，地膚子15 g，乳香10 g等）聯合西醫治療，試驗組共治療25例，總有效率為96.0%。有研究蜂針配合礦泉浴治療銀屑病關節炎，蜂刺的穴位有雙側陰陵泉、曲池、大椎、足三里、三陰交等，螫刺刺入，觀察并治療30 min后，用鑷子進行拔出螫針，每日1次，后行礦泉浴1次，時間為30 min，共治療2個療程，取得良好效果[15]。蜂針中含有蜂毒，其具有抗炎鎮痛和組織修復功效。有研究觀察，40例蜂針經穴療法治療風濕、類風濕性關節炎患者治療前后 C-反應蛋白變化，病情變化同隨 C-反應蛋白的轉陰趨于緩解[16]。

4 小結

中醫痹證與西醫風濕熱、類風濕關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病關節炎、痛風等關節疾病相關，這類疾病均累及關節及周圍軟組織，表現為關節軟骨及骨質的破壞，最終導致關節畸形和功能活動喪失。袁彩虹[17]探討免疫紊亂多為其發病機制，如T細胞活化產生的細胞因子TNF-α、IL-1、IL-17、IL-10等，可激活炎癥通路，攻擊關節滑膜等而發生關節炎。有研究表明IL-17A能夠誘導前脂肪細胞和脂肪細胞中炎癥基因表達增高[18]。IL-17A通過改變軟骨細胞形態，抑制軟骨細胞活性，引起一系列的炎癥反應，導致軟骨細胞凋亡而損壞關節[19]。

有研究認為中藥通痹方（獨活10 g，防風6 g，桑寄生10 g，秦艽10 g，青風藤15 g，白花蛇舌草15 g，陳皮6 g，半夏6 g）可降低關節炎小鼠的血清中瘦素、IL-17而達到治療作用[17]。補腎祛寒治尪湯（川續斷、補骨脂、熟地黃、骨碎補、淫羊蕾、白芍、桂枝、獨活、威靈仙、防風、麻黃、蒼術、知母、穿山甲、伸筋草、赤芍、地鱉蟲、川牛膝）可以緩解CIA大鼠關節腫脹程度并下調關節組織中TNF-α的表達[20]。通過對文獻的分析研究，眾多醫家認為PSA以血熱、血瘀為主，而其他類型的關節炎比如類風濕關節炎為風寒濕，有研究統計病例317次，其中風濕痹阻占26.2%[21]。但因為研究PSA文獻不足，可能不能代表總體情況。PSA病因不明，病機復雜，給治療帶來較大困難[22]。傳統西藥治療如甲氨蝶呤不良反應明顯，生物制劑則價格昂貴[23]。中醫辨證論治，通過整體調節，多層次多靶點治療，具有明顯優勢，存在的問題是臨床研究質量不高，尤其是設計方案、判斷標準、多中心研究等方面需進一步規范和加強，微觀研究報道較少，亟待加強。

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（收稿日期：2021-02-01）