桃紅四物湯合健脾丸對髖部骨折圍手術期D-二聚體變化規律及與DVT形成的臨床研究

朱勤莊 陳穎 滕府高 王崇龍 李金磊

摘要：目的 觀察髖部骨折患者圍手術期運用“桃紅四物湯合健脾丸、速碧林”對D-二聚體的作用。方法 將50例髖部骨折患者隨機分為治療組和對照組各25例，治療組給予桃紅四物湯健脾丸等治療，對照組給予速碧林等治療。 對比2組數據結果，評估出更有效的對于預防DVT發生的治療方法。結果 與對照組比較，治療組患者術前1 d、術后第1 d、第3 d、第7 d的D-二聚體明顯降低（P<0.05），而治療組患者術前1 d天、術后第1 d、第3 d、第7 d的下肢周徑測量與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 治療組的D-二聚體表達結果優于速碧林的D-二聚體表達結果，說明中藥治療組能夠降低患者術后并發下肢DVT的發生率，有利于患者康復。

關鍵詞：桃紅四物湯;健脾丸;髖部骨折;D-二聚體;深靜脈血栓

中圖分類號：R683 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2021）06-0043-03

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是髖部骨折手術后并發癥嚴重之一。其過程主要是在形成DVT后，有可能會全部或者部分脫落，而脫落部分隨血液流動循環會堵塞血管，導致栓塞，嚴重時會發生肺栓塞或者下肢深靜脈功能不全等，甚至危及生命，嚴重影響人類健康[1]。通過研究發現，內因子和組織因子途徑在凝血級聯活動中凝血酶原復合體激活后，活化的酶原系列是血液高凝狀態的標記[2]。

DVT屬于中醫學“脈痹、股腫、血瘀證”等范疇，應用中醫的活血化瘀藥治療創傷后血瘀證患者的血液有顯著的改善作用[3]。中醫基礎理論中講“脾主統血”，髖部骨折及術后會對脾氣有所損傷，導致不能統攝血液，使血液流出脈外形成瘀血，骨折手術會使氣血損傷，氣虛則血運不暢，加重瘀血阻絡，脾氣受損不能運化水濕，引發水腫，水濕聚集，久而化熱，則濕熱內蘊，阻于經脈，加劇瘀血阻絡。所以不單單只是運用活血化瘀藥治療，還應添加健脾補氣之藥。當歸、熟地、川芎、白芍、桃仁、紅花、白術等共奏活血化瘀、健脾益氣、化濕除痹之功效。

本研究對比治療組和對照組在髖部骨折手術患者圍手術期中D-二聚體的表達變化特點和并發癥影響因素的相關性，證實治療組患者獲得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 昆明市中醫醫院骨科病房的髖部骨折病人50例。隨機分為治療組25例和對照組25例。治療組男4例，女21例;其中合并股骨頸骨折13例，合并粗隆骨折12例;患側在左16例，在右9例;年齡59～71歲，平均年齡（65.49±5.21）歲。對照組男5例，女20例;其中合并股骨頸骨折16例，粗隆間骨折9例;患側在左12例，在右13例;年齡58～70歲，平均年齡（66.31±3.41）歲。2組在性別、年齡、髖部骨折類型上比較，異差無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 納入標準 （1）髖部骨折需要進行手術的患者。（2）愿意接受手術的患者。（3）肝腎功能正常。（4）術前凝血功能正常。（5）對抗凝藥物無禁忌癥。（6）術前無下肢血管疾病及靜脈血栓。（7）高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病得到很好控制。

1.3 排除標準 （1）西醫診斷為血栓病患者。（2）嚴重凝血功能障礙患者。（3）嚴重心、肝、腎功能不全患者。（4）妊娠、哺乳期婦女。（5）近期有接受抗凝治療或服用避孕藥者。（6）重癥感染和惡性腫瘤者。

1.4 治療方法 治療組：術前1 d、術后1周連續服用桃紅四物湯，連續服用1周，方藥組成及用量為桃仁15 g，當歸12 g，川芍12 g，紅花10 g，赤芍10 g，生地12 g。每日1劑，早晚溫服;且同時服用同仁堂制藥廠生產的健脾丸，每日3次，每次2丸，連服1周。 對照組：速碧林對照組（參照宋奕寧、呂厚山方法制定）術前1 d、術后連續1周腹壁皮下注射低分子肝素鈣（速碧林）0.4 mL，每天1次，（速碧林由葛蘭素史克有限公司提供國藥準字：J20040118，產品批號：060929）。 所有患者均有同一組醫師主刀手術，采用腰硬聯合麻醉，患者止血帶止血。術后2組患者治療方式均相同（常規抗生素預防感染;制動抬高患肢;術后第1 d囑患者開始進行早期功能鍛煉，下肢肌肉主動收縮，腳踝主動屈伸;術后第2 d囑患者持續功能鍛煉患肢，膝關節主動屈伸，上肢主動拉吊桿，逐漸恢復關節活動及周圍肌肉功能，術后24 h后使用CPM機，從小角度及最小速度開始增加，每日2次，每次30～60 min，力求每天屈曲角度有所增加，1周內達到90°）。

1.5 觀察指標及測定方法

1.5.1 下肢周徑測量 在膝關節髕骨上緣以上15cm由同一操作者用同一軟尺劃線標記，下肢伸直放松，軟尺繞肢體1周，松緊適中，記錄測量值，每個患者分別于手術前1 d、術后1 d、術后3 d、術后7 d檢測患肢肢體周徑并記錄。

1.5.2 D-二聚體測定 A組與B組于術前1天、術后1天、術后3天、術后7天，由同一試驗人員同種試劑進行測定。

1.6 統計學方法 采用 SPSS22.0 統計軟件處理，計量資料采用t，計量資料采用均數±標準差表示（x2±s），P<0.05差異有統計學意義。分別于術前，術后第1 d，第3 d，第7 d結合2組D-二聚體數值作對比。

2 結果

2.1 2組D-二聚體比較 術前2組的D-二聚體接近，無統計學意義（P>0.05），術后第1 d、第3 d、第7 d治療組患者D-二聚體明顯降低（P<0.05）。見表1。

2.2 2組下肢周徑測量值比較 治療前2組的下肢周徑測量值無統計學意義（P>0.05），治療后，2組下肢周經測量值術后第1 d、第3 d、第7 d比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 DVT與D-二聚體的關聯 D-二聚體可以動態反映凝血與纖溶過程，是機體處于高凝狀態以及DVT形成風險隨之明顯增大[4]的信號。在臨床上，絕大多數閉合性骨折后下肢DVT患者的早期癥狀隱匿，常規檢查方法診斷的效能較差，公認的能診斷此疾病的金標準是靜脈造影，然而靜脈造影是有創的，不僅存在一定風險，對于患者也會存在一些顧慮，所以難以廣泛用于篩查下肢 DVT。 D-二聚體可以預測術后DVT的發生，有參考價值。D-二聚體也可以大概率反映出是否有微血栓形成。 但臨床上D-二聚體水平異常升高并不僅限于靜脈血栓性疾病，還表現在冠心病、動脈硬化等疾病，且D-二聚體陰性（血漿D-二聚體濃度<0.5 mg/L）結果有可能表示微血栓，或活動期已過等，并不能說明沒有深靜脈血栓的發生，不能作為唯一診斷指標。

髖部骨折圍手術期下肢DVT形成是影響骨折愈合質量的獨立危險因素，及時診斷并治療對于患者病情的恢復預后有重要意義[5]。為了提高髖部骨折手術的療效，早期預防DVT是重中之重，也是改善術后恢復機能的重要因素。DVT發病的具體分子機制尚不明確，但下靜脈血栓的主要病理生理性改變為血小板反應性變化，血液高黏滯狀態致血栓形成[6]，常將能反映血液凝集狀態的指標來評估術后DVT發生的幾率。

本研究治療組D-二聚體數值下降優于對照組，表明應用桃紅四物湯合健脾丸能降低D-二聚體數值，從而有利于降低DVT的發生風險。所以檢測D-二聚體有評估圍手術期形成DVT預測的臨床參考價值。

3.2 中醫藥領域對髖部骨折圍手術期下肢DVT形成的治療 近年來，隨著科技的發展，醫療領域知識技術的進步，也帶動著骨外科手術技術的提升，經過髖部骨折手術的患者對手術療效的滿意度越來越高，也提高了患者生活質量[7]。但髖部骨折手術依舊有風險，并且術后容易發生DVT。所以重要的是選擇有效的治療方案在術前降低風險在術后減少DVT形成。本研究顯示，服用桃紅四物湯合健脾丸的中醫藥治療方法，可以有效預防髖部骨折圍手術期DVT的形成。

目前預防骨折術后 DVT 形成的首選藥物是低分子肝素（鈣鹽和鈉鹽制劑），具有比較強溶解血栓及抗凝作用[8]。但該藥物在臨床治療中有一定的限制[9]，不能完全防治DVT的發生。中醫藥治療經濟實惠安全有效，活血化瘀藥物可以改善血液中血小板的凝聚，從而加速纖維蛋白溶解、擴張血管、增加血流量、減少血液黏稠來預防DVT產生[10-11]。本研究的方藥組成中當歸、熟地、川芎、白芍、桃仁、紅花、白術等共奏活血化瘀、健脾益氣、化濕除痹之功效。此方中諸藥共營活血化瘀、補氣生血[12]。研究結果顯示中醫藥治療效果明顯優于純西藥治療效果。

綜上所述，髖部骨折病情復雜，手術常需聯合多學科會診及術前討論，術前骨折機體損傷程度，術中止血帶止血、切口的損傷，術后功能鍛煉的不及時、感染等均影響手術療效，增加并發癥風險。目前要為患者尋找出一種防治術后嚴重并發癥、經濟適用、簡易方便的有效治療方法，也為更深一步的研究打好基礎。針對髖部骨折圍手術期DVT形成的臨床治療方法，建議以桃紅四物湯合健脾丸中醫藥治療為主。髖部骨折患者應用桃紅四物湯合健脾丸指導圍手術期治療DVT形成的模式優于速碧林的治療模式。具體優點有：降低術后DVT的發生率、有效改善機體腫脹疼痛、便于功能恢復、減少臥床周期、提高生活質量。

通過本研究，不僅提供了一種中醫藥預防髖部骨折圍術期并發DVT的治療方法，而且也為預防髖部骨折圍術期并發DVT提供了臨床數據，發展了中醫藥資源在臨床的運用，也又一次證實了中醫藥治療的臨床效果，積極的推動了中醫藥在臨床研究的發展。但本研究仍存在不足之處，采取單中心研究、樣本量少、缺少長期隨訪數據、可能會受到骨折嚴重程度及手術類型對D-二聚體的影響，有待日后增加研究樣本量，收集長期隨訪，對于研究設計更全面，予以更深層次的研究證明。

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（收稿日期：2020-12-28）