腦出血患者血清神經(jīng)絲輕鏈水平與病情程度及早期預(yù)后的相關(guān)性研究

蘇 龍，車海江，林 濤，王 鵬，解利平，束 坤，張海平，李 魯

(1.西電集團(tuán)醫(yī)院神經(jīng)外科,西安 710077;2.上海德濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200331）

目前，急性腦出血（acute intracerebral hemorrhage，AICH）仍是臨床中導(dǎo)致患者死亡或殘疾最主要的疾病之一[1]。及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估患者病情，有助于改善患者預(yù)后。神經(jīng)絲蛋白是構(gòu)成神經(jīng)元軸突中間纖維的特異性蛋白，參與神經(jīng)元軸漿運(yùn)輸及神經(jīng)元形態(tài)和神經(jīng)纖維彈性維持[2]。神經(jīng)絲輕鏈（neurofilament light chain，NfL）是神經(jīng)絲三聯(lián)蛋白的重要組成成分，已有大量臨床及基礎(chǔ)研究表明阿爾茲海默病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、帕金森病等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中均存在NfL 表達(dá)異常，提示NfL 可能是神經(jīng)元軸突損傷的潛在分子標(biāo)記，有望用于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床診斷及預(yù)后評(píng)估[2-5]。近年來(lái)，還有臨床研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒中患者外周血NfL 濃度顯著升高，且血清NfL 水平與患者預(yù)后密切相關(guān)[6-8]。然而，目前尚鮮有研究就腦出血患者血清NfL 水平變化及其臨床意義進(jìn)行探討。故本研究擬以近年來(lái)于本科治療的156 例自發(fā)性腦出血患者為研究對(duì)象，檢測(cè)其血清NfL 水平，分析其與患者病情程度和短期預(yù)后的關(guān)系，旨在為AICH 的臨床診治提供幫助。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)性選擇2018年1月～2019年12月于本科治療的156 例自發(fā)性AICH 患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②腦出血系首次發(fā)病，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》[9]；③經(jīng)頭顱CT 檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量少于30ml，接受藥物保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確由腦外傷等原因?qū)е碌睦^發(fā)性腦出血；②腦出血后接受手術(shù)治療，包括顱內(nèi)血腫清除術(shù)、側(cè)腦室引流術(shù)、腦脊液引流術(shù)等；③既往診斷腦外傷、癥狀性腦梗死、腦腫瘤、帕金森病、阿爾茲海默病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；④并發(fā)嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤等；⑤失訪；⑥妊娠期女性。另外，在同期于我院接受健康體檢人員中，隨機(jī)募集50例志愿者作為對(duì)照組，經(jīng)詳細(xì)問(wèn)診及相關(guān)檢查，對(duì)照組成員均明確排除既往存在腦外傷、癥狀性腦梗死、腦出血、腦腫瘤、帕金森病、阿爾茲海默病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能。

1.2 儀器與試劑 酶標(biāo)儀（美國(guó)Thermo Fisher Scientific 公司，型號(hào)：Multiskan Spectrum），NfL ELISA試劑盒（德國(guó)IBL 公司，貨號(hào)：30112458）。

1.3 方法

1.3.1 相關(guān)參數(shù)采集：收集研究對(duì)象的年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史，及既往高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病史。記錄AICH 患者入院時(shí)體溫、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）等。

1.3.2 血清NfL 水平檢測(cè)：采集清晨空腹時(shí)外周靜脈血，采用ELISA 法檢測(cè)備用標(biāo)本血清NfL 濃度，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作，每例樣本檢測(cè)3 次，求平均值。

1.3.3 病情程度評(píng)估：AICH 患者入院時(shí)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS) 評(píng)估其病情的嚴(yán)重程度。

1.3.4 隨訪：AICH 患者出院后，通過(guò)門診和（或）電話對(duì)其進(jìn)行隨訪。采用改良Rankin 評(píng)分量表（modified rankin scale，mRS）評(píng)估AICH 患者發(fā)病三個(gè)月時(shí)的預(yù)后情況，本研究定義mRS 評(píng)分≤2分為預(yù)后良好；患者死亡，或mRS 評(píng)分＞2 分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)量資料根據(jù)是否符合正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，組間比較采用參數(shù)或非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料結(jié)果以構(gòu)成百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 直線相關(guān)分析法及多元線性回歸分析法。多因素分析采用二元Logistic 回歸分析法。特異度和敏感度分析采用ROC 分析法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AICH組和對(duì)照組一般臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。AICH 組高血壓患者比例及血清NfL 水平均顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=10.395，P＜0.001）。

表1 AICH 組和對(duì)照組一般臨床指標(biāo)比較[±s, n（%）, M(P25,P75)]

表1 AICH 組和對(duì)照組一般臨床指標(biāo)比較[±s, n（%）, M(P25,P75)]

項(xiàng)目AICH 組(n=156)對(duì)照組(n=50)t/Z/χ2P年齡(歲)55.21±10.7655.64±10.730.2450.807男性[n(%)]96(61.54)30(60.00)0.0380.846 BMI(kg/m2)24.58±3.5924.69±3.990.1980.843吸煙史[n(%)]43(27.56)8(16.00)2.7180.099飲酒史[n(%)]28(17.95)7(14.00)0.4190.518高血壓[n(%)]129(82.69)12(24.00)60.394＜0.001糖尿病[n(%)]23(14.74)3(6.00)2.6250.105高脂血癥[n(%)]40(25.64)13(26.00)0.0030.960血清NfL(pg/ml)77.37(55.62,100.24)15.50(12.10,20.53)10.395＜0.001

2.2 AICH 患者血清NfL 水平與NIHSS 的相關(guān)性 見(jiàn)表2。Pearson 直線相關(guān)分析結(jié)果示血清NfL 水平與AICH 患者NIHSS 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.275，P=0.001）。校正年齡、性別、BMI 等參數(shù)，多元線性回歸分析結(jié)果示血清NfL 水平是AICH 患者NIHSS 評(píng)分的獨(dú)立影響因素（Beta=0.310，P＜0.001）。

表2 多元線性回歸分析結(jié)果

2.3 AICH 患者短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析 見(jiàn)表3，表4。預(yù)后不良組并發(fā)糖尿病患者比例、入院時(shí)SBP 水平、NIHSS 評(píng)分、血腫體積，出血破入腦室發(fā)生率及血清NfL 水平等均高于預(yù)后良好組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。以患者發(fā)病三個(gè)月預(yù)后狀況為因變量，以年齡、性別、BMI，及單因素分析P＜0.05 的變量，包括糖尿病、入院時(shí)SBP 水平、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、入院時(shí)血腫體積、出血破入腦室及血清NfL 等為自變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果示入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、血腫體積、出血破入腦室及血清NfL 水平均是AICH 患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。

表3 AICH 患者短期預(yù)后不良單因素分析

表4 AICH 患者短期預(yù)后不良多因素分析

2.4 血清NfL 對(duì)AICH 患者短期預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值 見(jiàn)圖1。繪制血清NfL 對(duì)AICH 患者短期預(yù)后不良的ROC 曲線，AUC 為0.827（0.758，0.896），cut-off值為80.32pg/ml，預(yù)測(cè)敏感度為75.9%，特異度為73.5%。

圖1 血清NfL 對(duì)AICH 患者短期預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

NfL 是神經(jīng)絲三聯(lián)蛋白的組成成分之一，也是唯一一種可自我組裝發(fā)揮效應(yīng)的神經(jīng)絲蛋白。目前，已有大量研究表明NfL對(duì)阿爾茲海默病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、帕金森病及脫髓鞘疾病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床診斷和預(yù)后評(píng)估具有重要意義[2-5]。因此，長(zhǎng)期以來(lái)NfL被認(rèn)為是潛在的神經(jīng)元和軸索損傷的分子標(biāo)記物。

研究表明，神經(jīng)元和軸索損傷是卒中后持續(xù)性神經(jīng)功能障礙最主要的病理改變之一[10]。CHEN 等[7]研究結(jié)果顯示缺血性卒中血清NfL 水平顯著升高。UPHAUS 等[6]檢測(cè)211 例缺血性卒中患者血清NfL 水平，結(jié)果顯示血清NfL 不僅可用于預(yù)測(cè)卒中患者發(fā)病90 天時(shí)的神經(jīng)功能狀況，還對(duì)發(fā)病三年內(nèi)心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。LIU 等[8]一項(xiàng)納入1 346 例缺血性卒中患者的Meta 分析研究結(jié)果示血清NfL 水平與腦梗死體積呈正相關(guān)關(guān)系，且血清NfL 高水平的卒中患者較NfL 低水平患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)高1.71 倍。然而，目前鮮有研究就出血性卒中患者血清NfL 水平變化情況進(jìn)行報(bào)道。此外，彌漫性軸索損傷作為創(chuàng)傷性腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，多項(xiàng)研究結(jié)果表明創(chuàng)傷性腦損傷患者血清NfL 水平顯著提高[11-12]。近年來(lái)，有學(xué)者提出腦出血患者發(fā)病過(guò)程也存在爆發(fā)性的機(jī)械性腦損傷，與創(chuàng)傷性腦損傷相似[13]，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腦出血小鼠也存在軸索功能障礙[14]。因此，筆者認(rèn)為有理由推測(cè)腦出血患者血清NfL 水平亦表達(dá)異常，并與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。

本研究比較156 例AICH 患者和50 例健康對(duì)照組成員血清NfL 水平，發(fā)現(xiàn)腦出血患者血清NfL 水平顯著高于對(duì)照組，且AICH 患者血清NfL水平與患者入院時(shí)NIHSS 評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系，與CLAUS VINTER BODKER 等[15]研究結(jié)果相符。此外，本研究則收集AICH 患者發(fā)病三個(gè)月內(nèi)的隨訪資料，發(fā)現(xiàn)AICH 患者入院時(shí)血清NfL 水平升高是發(fā)病后三個(gè)月預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC 曲線分析表明血清NfL 預(yù)測(cè)AICH 患者發(fā)病三個(gè)月預(yù)后不良的AUC 為0.827（0.758，0.896），預(yù)測(cè)特異度為75.9%，靈敏度為73.5%，證實(shí)了本研究前期推測(cè)，表明AICH 患者血清NfL 對(duì)短期預(yù)后不良具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，再次與CLAUS VINTER BODKER 等[15]研究結(jié)果相互驗(yàn)證，其研究發(fā)現(xiàn)AICH 患者血清NfL 水平升高與發(fā)病1月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。最后，本研究多因素分析結(jié)果顯示入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、血腫體積及出血破入腦室等亦是影響AICH 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，與既往多數(shù)研究一致[16-17]，也提示臨床工作中，對(duì)ICH 患者預(yù)后評(píng)估需要參考多項(xiàng)指標(biāo)，有助于提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)AICH 患者血清NfL 水平顯著升高，且與患者病情嚴(yán)重程度及早期預(yù)后密切相關(guān)。然而，本研究作為單中心小樣本研究，納入研究對(duì)象例數(shù)較少，且僅對(duì)AICH 患者于入院時(shí)血清NfL 水平進(jìn)行檢測(cè)，缺少對(duì)患者恢復(fù)期血清NfL 水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。期待后續(xù)有多中心大樣本研究繼續(xù)就相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行深入探討，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。