外固定支架聯合負壓封閉引流及皮瓣移植治療踝部開放性骨折的效果分析

阿布都如蘇力·阿布力克木，帕孜拉·艾拉

（喀什地區第一人民醫院創傷骨科，新疆喀什 844000）

近年來，隨著交通事業及建筑事業的快速發展，各種意外事故的發生率不斷升高。踝部骨折作為常見的骨折損傷類型，在交通事故致傷中出現較多，因踝部骨在解剖結構上具有特殊性且損傷多為高能量損傷，因此發生的踝部骨折通常是開放性的，此外部分患者還可能伴有皮膚軟組織損傷，嚴重影響其生活質量[1]。既往臨床針對踝部開放性骨折多采用外固定支架治療，然而因為發生骨折時患者髓內血供基本中斷，并且髓外血供也被軟組織缺損破壞，容易出現骨折斷端血供不足及傷口感染，引起軟組織外露及畸形愈合[2]。近年來，臨床在治療開放性骨折時嘗試采用負壓封閉引流（VSD），發現其促進軟組織恢復的效果良好，VSD 能提高創面血流量并加快壞死組織清除，促進細胞增殖修復及肉芽組織的生長，有助于創面早日愈合[3]。本研究選取2020 年1 月—2021 年3 月本院收治的70 例踝部開放性骨折患者為對象，通過前瞻性分組對照，探討外固定支架聯合VSD 及皮瓣移植的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的70 例踝部開放性骨折患者為研究對象。納入標準：（1）均經CT、MRI 檢查確診踝部骨折，且為開放性骨折；（2）病例資料齊全并且有良好手術指征；（3）本人知情同意并簽署同意書。排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能損傷的患者；（2）合并血液系統及免疫疾病者；（3）患有精神疾病者或存在認知障礙者。按照隨機數字表法將所有患者分成觀察組與對照組，每組35 例。兩組的各項一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用外固定支架及皮瓣移植治療，具體如下：（1）清創復位固定。在連續硬膜外麻醉或全身麻醉下，采用大量過氧化氫溶液與0.9%氯化鈉溶液反復交替沖洗創面，盡量將創周及創口內異物、血凝塊沖洗干凈，在患肢大腿根部放置氣囊止血帶，消毒鋪單，患肢驅血并設置止血帶壓力。之后對創面進行徹底清潔，清除失活及挫傷比較嚴重的軟組織、殘留異物，修復損傷血管神經、肌腱，徹底清除創緣失活組織，盡量保留骨折端周圍軟組織，覆蓋脛骨避免骨外露。清創完成后在創口敷藥并用紗布包扎覆蓋創面，根據骨折類型及部位將適宜的環形外固定支架組裝后安放在特定位置，半針或全針穿入到跟骨，每個環上至少包括兩枚交叉針，組合式的外固定支架近端應至少用兩枚螺釘固定到跟骨前側位置，檢查固定滿意度。換藥時將紗布揭開，每2～3 天換藥1 次，創面新鮮后進行植皮手術。（2）皮瓣移植操作。根據缺損面積大小、軟組織情況及血管條件等，選擇皮膚質地、顏色近似部位為供皮瓣區，盡量選擇血運豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣進行移植。先用紙按供區皮瓣裁剪皮瓣形狀，再將蒂部固定到供皮瓣區，將紙型掀起轉移，選擇合適的皮瓣進行移植。對缺損較大者行股前外側皮瓣游離移植修復，清除死骨及壞死肌腱，移植后采用1/1000新潔爾滅浸泡5 min，再用生理鹽水對創面反復沖洗。術后常規給予患者抗感染、抗凝等對癥藥物治療，傷口充分引流，48 h 后拔除引流管，并使用烤燈進行局部照射。

觀察組采用外固定支架聯合VSD 及皮瓣移植治療，具體如下：清創復位固定操作同對照組，但創口不使用紗布包扎覆蓋，而是根據創面大小采用含多側孔引流管的聚乙烯醇海綿進行覆蓋，海綿應與創面充分接觸，不留空隙，邊緣處以縫線固定數針。采用帶有分子閥門的半透性粘貼薄膜對創緣周圍皮膚進行封閉，用引流管接通中心負壓吸引裝置，以-0.3～-0.4 kPa的壓力進行持續性吸引，持續觀察負壓吸引效果，必要時使用生理鹽水進行沖洗，避免漏氣及堵塞情況。持續引流5～7 d 后拆除VSD，若創面分泌物較多可進行連續清創并更換VSD 負壓吸引，取分泌物進行細菌培養及藥敏試驗，根據結果使用敏感的抗生素，如創面肉芽新鮮、生長良好且未見明顯膿性分泌物即可進行皮瓣移植。皮瓣移植方法同對照組。

1.3 觀察指標

（1）恢復情況。對患者進行持續3 個月的術后隨訪，根據創面愈合及關節功能評價踝關節功能恢復情況。優：經X 線檢查骨折對位良好，創面愈合滿意，關節功能良好且行走無疼痛不適；良：患肢縮短在1 cm以內，經X 線檢查提示骨折對位較好，關節活動受限在10%以內；差：經X 線檢查骨折對位差，生活及工作嚴重受影響。優良率=（優+良）/總例數×100%。（2）功能指標。術前與術后3 個月，采用美國足踝外科醫師協會（AOFAS）踝關節功能評分評價患者的踝關節功能，具體評分項目包括疼痛（40 分）、功能和自主活動、支撐情況（10 分）、最大步行距離（5 分）、地面步行（5 分）、反常步態（8 分）、前后活動（8 分）、后足活動（6 分）、踝-后足穩定性（8 分）、足部對線（10 分），滿分100 分，得分越高表明踝關節功能越好。術前與術后3 個月，采用Berg 平衡量表（BBS）評價患者的平衡能力，由易到難共計14 項內容，各項均采用0～4 分的5 級評分法，分值越高表明平衡功能越好。（3）康復指標。記錄兩組患者的創面愈合時間、骨折愈合時間。（4）統計兩組患者術后的并發癥發生情況，包括感染、愈合不良、骨外露等。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料，年齡、AOFAS 評分等用（）表示，行t 檢驗；性別、恢復優良率等計數資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 恢復情況組間比較

觀察組的恢復優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者恢復情況比較[n(%)]

2.2 AOFAS、BBS 評分組間比較

兩組術前的AOFAS、BBS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組的AOFAS、BBS評分均升高，且觀察組各項評分均顯著高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術前術后AOFAS、BBS 評分變化情況比較[（），分]

表3 兩組術前術后AOFAS、BBS 評分變化情況比較[（），分]

注：與本組術前比較，*P＜0.05

2.3 康復指標組間比較

觀察組的創面與骨折愈合時間均顯著短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后康復指標情況比較（）

表4 兩組患者術后康復指標情況比較（）

2.4 術后并發癥組間比較

兩組的術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術后相關并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

踝部開放性骨折常見于高能量損傷，患者踝部軟組織疏松、肌肉覆蓋較少，常伴大面積的軟組織缺損，對骨折斷端正常血流供應造成較大影響，增加了骨不連及感染的發生率[4]。針對踝部開放性骨折，治療的關鍵在于為骨折愈合提供良好的環境[5]。臨床多采用復位外固定方式治療該病，通過外固定能迅速固定骨折斷端，穩定骨折并避免斷端再次損傷軟組織，改善患者血供，促進軟組織修復[6]。而在創面達到一定標準后進行二期皮瓣移植，可進一步促進創面恢復。因踝部的解剖結構比較特殊，故踝部開放性骨折患者常伴有較大范圍的軟組織損傷，采用常規的復位清創處理相對困難，在外固定后容易出現感染，使得二期移植手術的時機推遲，部分患者還可能因為感染出現移植皮瓣成熟度不高等情況，不利于患者預后[7]。VSD 是一種新型的外科引流技術，一般由聚乙烯醇泡沫型合成材料、多側孔引流管、半透明粘貼膜組成，外連接負壓源。在復位外固定后采用VSD，能有效閉合開放性骨折的創面，防止細菌入侵，同時借助持續的負壓吸引徹底清除創面滲液、膿液及壞死組織，消除細菌培養基，為皮瓣移植術創造良好的環境[8]。

VSD 的作用機理有以下幾點：（1）明顯提高創面局部血流量，有效清除創面壞死組織及毒素，促進細胞增殖修復及肉芽組織生長；（2）能夠有效促進毛細血管新生，增加白細胞活性及吞噬功能，減少細菌數量[9]；（3）減輕創面淋巴結浸潤，增加增生期膠原合成及修復期收縮纖維合成，促使創面盡早愈合；（4）能在一定程度上減少抗生素使用量，避免逆行感染及交叉感染的發生，預防感染向深層骨組織持續侵襲，使大量增生肉芽組織可有效覆蓋創面，為創面修復提供有利條件[10]。本研究中，對照組采用外固定支架及皮瓣移植治療，觀察組采用外固定支架聯合VSD 及皮瓣移植治療，結果顯示，觀察組的恢復優良率高于對照組，創面及骨折愈合時間均短于對照組，術后3 個月的AOFAS、BBS 評分均高于對照組，說明外固定支架聯合VSD 及皮瓣移植治療踝部開放性骨折的效果更好，可加快創面和骨折愈合，改善患者踝關節功能及平衡能力，幫助其盡快回歸到正常生活及工作中。本次研究結果還顯示，兩組患者的術后不良反應總發生率無統計學差異，說明VSD 技術應用的安全性較高，更容易被患者所耐受。

綜上所述，踝部開放性骨折采用外固定支架聯合負壓封閉引流及皮瓣移植治療的效果良好，可促進踝關節功能恢復，提高平衡能力，加快創面及骨折愈合速度，患者術后并發癥發生率低。但是本研究也存在一定局限性，主要是納入病例少及隨訪時間短，后續應通過進一步的研究獲得更有價值的結論，為臨床治療提供科學參考借鑒。