早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后神經(jīng)功能及生活能力的影響

雷超，宋錦寧

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710061）

顱腦損傷是外科臨床常見的創(chuàng)傷性疾病，因外力直接或間接作用于頭部，患者同時(shí)發(fā)生顱內(nèi)骨折或血腫的幾率較高，主要癥狀表現(xiàn)為意識(shí)和（或）感覺障礙、頭痛等，嚴(yán)重危及其生命安全，一經(jīng)確診應(yīng)立即進(jìn)行治療[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，顱腦損傷的病死率較以往大幅降低，但大部分患者即使經(jīng)過及時(shí)救治，仍會(huì)遺留語言、認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能障礙，甚至喪失獨(dú)立生活能力。而在術(shù)后康復(fù)階段對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)化的康復(fù)指導(dǎo)，可通過針對(duì)性訓(xùn)練促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善功能障礙，提高生活自理能力，加快康復(fù)進(jìn)程[2]。鑒于此，本研究選取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019 年3月—2021 年2 月收治的121 例顱腦損傷患者為對(duì)象，通過分組對(duì)照，探討術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)對(duì)其預(yù)后情況的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的121 例顱腦損傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查后確診為顱腦損傷，且出現(xiàn)神經(jīng)損傷；均接受手術(shù)治療，術(shù)后生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清晰，具備一定的認(rèn)知和理解能力，依從性理想。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度慢性疾病者；術(shù)前已發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病或重度骨骼肌肉疾病者；患有精神疾病或存在意識(shí)障礙者；依從性較差無法配合康復(fù)鍛煉者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均簽署知情同意書。按照隨機(jī)抽簽法將患者分為對(duì)照組與研究組，兩組分別為60 例、61 例。對(duì)照組中，男39 例，女21 例；年齡25～68 歲，平均年齡（48.76±2.35）歲。研究組中，男37 例，女24 例；年齡25～70 歲，平均年齡（48.03±2.41）歲。兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)后治療。藥物治療以脫水、降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主，給予患者地塞米松（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020513，規(guī)格：0.5 mL∶2.5 mg/支）靜脈滴注，10～20 mg/次，1 次/d；給予患者甘露醇（安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34023604，規(guī)格：250 mL∶50 g/瓶）靜脈滴注，0.25～2 g/kg，呋塞米（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020527，規(guī)格：2 mL∶20 mg/支）靜脈滴注，20～40 mg/次，甘露醇與呋塞米交替使用，根據(jù)患者顱內(nèi)壓進(jìn)行調(diào)整；給予患者醒腦靜注射液（河南天地藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z41020665，規(guī)格：2 mL/支）靜脈滴注，10～20 mL/次，1～2 次/d。此外，需確?；颊吆粑槙?，并維持其酸堿及水電解質(zhì)平衡，根據(jù)實(shí)際情況給予患者營(yíng)養(yǎng)支持。另需注意的是，患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，需加強(qiáng)皮膚管理，可使用皮膚保護(hù)劑，避免發(fā)生壓力性損傷。

1.2.2 研究組

研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，具體如下：（1）術(shù)后早期促醒指導(dǎo)。指導(dǎo)家屬多呼喚患者名字，或播放其喜愛、熟悉的音樂曲目，定時(shí)按摩患者四肢對(duì)其進(jìn)行刺激，幫助患者盡快蘇醒。（2）心理干預(yù)。患者意識(shí)清醒后，使用簡(jiǎn)潔易懂的語言告知其病情，并介紹術(shù)后注意和禁忌事項(xiàng)，說明術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的重要作用及對(duì)預(yù)后的影響；同時(shí)通過交流評(píng)估患者的心理狀態(tài)，針對(duì)性疏導(dǎo)其不良情緒。（3）認(rèn)知訓(xùn)練指導(dǎo)。選擇顏色鮮艷、內(nèi)容豐富的圖片，讓患者進(jìn)行描述和聯(lián)想；訓(xùn)練患者眼球活動(dòng)，囑其跟隨醫(yī)護(hù)人員手指轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。對(duì)患者家屬進(jìn)行指導(dǎo)，待其熟練掌握訓(xùn)練方法后，由家屬與患者配合完成訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行檢查。（4）功能訓(xùn)練指導(dǎo)。需根據(jù)患者恢復(fù)情況分階段進(jìn)行。①早期：術(shù)后臥床期間，協(xié)助患者保持肢體功能位，將軟枕墊于其腋下，使肩部保持外展，并稍微向內(nèi)彎曲避免肩內(nèi)收；肘關(guān)節(jié)保持彎曲，腕關(guān)節(jié)背伸，手中可抓握布卷，腕部和指尖保持輕微伸展，避免發(fā)生攣縮；膝關(guān)節(jié)下墊放軟枕，并加強(qiáng)外側(cè)保護(hù)，避免發(fā)生髖內(nèi)收；足部放置托板，避免足下垂。對(duì)患者進(jìn)行肢體按摩，治療者的指腹、指?jìng)?cè)、大魚際按摩其肢體，重點(diǎn)放在下肢，首先由下至上、由里及外按摩雙腿肌肉，之后進(jìn)行雙足被動(dòng)活動(dòng)，如腳踝內(nèi)外旋、足背屈伸等，最后協(xié)助患者完成膝蓋屈伸。每小時(shí)按摩1 次，每次5 min，首次按摩由醫(yī)護(hù)人員完成，邊操作邊對(duì)家屬進(jìn)行指導(dǎo)，待其掌握按摩方法、力度及時(shí)間后，要求家屬按時(shí)為患者按摩，至其具備獨(dú)立活動(dòng)能力后方可停止。指導(dǎo)家屬刺激患者身體，要求患者說明相應(yīng)位置，每日2～3 次。②中期：待患者情況穩(wěn)定后可下床活動(dòng)，可選擇肢體伸展、床旁獨(dú)立站立或坐位移動(dòng)等，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)，同時(shí)控制活動(dòng)時(shí)間，初始以每次30 min 為宜，每日1 次，后可逐漸增加活動(dòng)時(shí)間，鍛煉至患者能夠獨(dú)立完成上述動(dòng)作后停止。指導(dǎo)患者進(jìn)行生活自理活動(dòng)訓(xùn)練，要求其獨(dú)立完成穿衣、吃飯等動(dòng)作，每日反復(fù)練習(xí)。③后期：指導(dǎo)患者進(jìn)行輔助行走訓(xùn)練，重點(diǎn)為跨步、負(fù)重、站立平衡訓(xùn)練等；重視肌力對(duì)抗訓(xùn)練，以促進(jìn)肌張力恢復(fù)，根據(jù)患者耐受程度確定訓(xùn)練時(shí)間，逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能：治療前后，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，量表共含11個(gè)條目，評(píng)分范圍0～42 分，分值越低提示神經(jīng)損傷越輕。（2）日常生活活動(dòng)能力：治療前后，采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）進(jìn)行評(píng)估，量表內(nèi)容包括十項(xiàng)，主要為穿衣、進(jìn)食、控制二便、移動(dòng)、上下樓梯、洗澡及個(gè)人修飾等，滿分為100 分，分值越高提示日常生活能力越強(qiáng)。（3）肢體運(yùn)動(dòng)能力。治療前后，采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）進(jìn)行評(píng)估，其中上肢運(yùn)動(dòng)功能總計(jì)66 分，下肢運(yùn)動(dòng)功能總計(jì)34 分，滿分100 分，低于50 分表明存在嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，分值越低表明運(yùn)動(dòng)功能越差。（4）采用科室自制滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)患者對(duì)康復(fù)效果的滿意度，量表?xiàng)l目總計(jì)21 條，采用1～5 分制，得分越高表示滿意度越高。80分以上為滿意，60～80 分為一般，60 分以下為不滿意?？倽M意率=（滿意+一般）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。性別、滿意率等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，年齡、NIHSS 評(píng)分等計(jì)量資料用（）表示，分別采用χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能比較

治療前，兩組患者的NIHSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的NIHSS 評(píng)分均顯著低于治療前，且觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 治療前后患者NIHSS 評(píng)分比較[()，分]

表1 治療前后患者NIHSS 評(píng)分比較[()，分]

2.2 日常生活活動(dòng)能力比較

治療前，兩組患者的ADL 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的ADL 評(píng)分均顯著高于治療前，且觀察組ADL 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 治療前后患者ADL 評(píng)分比較[()，分]

表2 治療前后患者ADL 評(píng)分比較[()，分]

2.3 肢體運(yùn)動(dòng)能力比較

治療前，兩組患者的FMA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的FMA 評(píng)分均顯著高于治療前，且觀察組FMA 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 治療前后患者FMA 評(píng)分比較[()，分]

表3 治療前后患者FMA 評(píng)分比較[()，分]

2.4 康復(fù)效果滿意度比較

觀察組的康復(fù)效果滿意率為98.36%，明顯高于對(duì)照組的88.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者康復(fù)效果滿意度比較[n(%)]

3 討論

近年來，車禍、高空墜落等意外事件的發(fā)生率明顯上升，致使顱腦外傷發(fā)生率激增。顱腦損傷病情嚴(yán)重，疾病進(jìn)展快，具有較高的致死率和致殘率[3]。外科手術(shù)是該病常用的治療手段，能夠改善疾病相關(guān)臨床癥狀，降低其不利影響[4]。但大部分患者術(shù)后仍遺留多種功能障礙，因此在術(shù)后康復(fù)階段，需要將改善功能障礙、提升患者生活質(zhì)量作為關(guān)注重點(diǎn)[5]。

患者術(shù)后的常規(guī)藥物治療通常包括脫水、降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持酸堿及水電解質(zhì)平衡等，如有必要還應(yīng)給予其營(yíng)養(yǎng)支持。上述治療雖可確?；颊呱w征穩(wěn)定，但在改善神經(jīng)缺損方面的效果有限[6]，故應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳盡的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，以改善其預(yù)后。本研究中，醫(yī)護(hù)人員在患者意識(shí)清醒后通過交流掌握其心理狀態(tài)，并給予其針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，可解決患者顧慮，使其積極配合康復(fù)訓(xùn)練。顱腦損傷患者多伴有不同程度的記憶力、定向力下降，而對(duì)其進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練指導(dǎo)，則有助于提高患者的注意力及認(rèn)知功能。

研究表明，顱腦損傷患者的病灶周圍可見創(chuàng)傷半暗帶，該區(qū)域內(nèi)能量供應(yīng)不足，腦細(xì)胞通常不活躍或處于休眠狀態(tài)，僅能維持自身形態(tài)，而盡早進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練項(xiàng)目，能夠恢復(fù)腦部正常血液供應(yīng)，刺激和激活已經(jīng)休眠的腦細(xì)胞，從而促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)逐步恢復(fù)[7-8]。另外，神經(jīng)受創(chuàng)初期，受損神經(jīng)元功能尚具有可逆性，此時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的效果最佳[9]。因此，本研究的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)從術(shù)后早期即開始。從神經(jīng)可塑性和功能重建方面考慮，早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可增強(qiáng)大腦對(duì)外周刺激的反饋能力，促使神經(jīng)元修復(fù)，從而有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。而中、后期的多項(xiàng)針對(duì)性訓(xùn)練，在改善患者肢體功能方面具有積極作用，有助于其逐漸恢復(fù)日常生活行為能力，降低照護(hù)人和家庭壓力[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA 及ADL 評(píng)分均高于對(duì)照組，且患者對(duì)康復(fù)效果的滿意率高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的實(shí)施對(duì)于改善患者預(yù)后情況具有積極作用，應(yīng)用效果得到患者的認(rèn)可及肯定。

綜上所述，顱腦損傷患者術(shù)后接受早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提升其生活能力和肢體運(yùn)動(dòng)能力，為其回歸正常生活奠定良好基礎(chǔ)，應(yīng)用價(jià)值較高。