牙科焦慮對牙周膜齦美學手術后疼痛的影響

劉玲俠 曹敏 趙雯 童鈺鑫 劉蕊

患者在牙科診治過程對某些環節有不同程度的憂慮、緊張、害怕心理，表現出敏感性增高、耐受性降低甚至逃避治療的行為稱為牙科焦慮癥。據統計，牙科恐懼占非習慣性牙科出診人數的41%。通過測量牙科恐懼來減少患者焦慮，是幫助牙醫管理焦慮患者的重要步驟[1]。

牙周炎在人群中發病率高，其中重度牙周炎占到近30%[2]。通過牙周基礎治療，能夠消除局部及系統致病因素，使炎癥降低到最低程度；而當牙周炎發展到較嚴重的階段，僅靠基礎治療不能解決全部問題，此時需要采用牙周手術的方法在直視下清除菌斑、牙石、病變組織；使牙周袋變淺或恢復正常，減少炎癥的復發；控制牙周炎進展的危險因素；以保持牙周組織健康，延長患牙在口腔內的壽命，維持牙列完整性，促進全身健康[3]。牙周膜齦美學手術涉及局部麻醉，手術切口設計，翻瓣，修整，牙周縫合等。患者的恐懼和焦慮增加了手術的困難，延長手術時間，增加術后疼痛[4]。

焦慮和恐懼可能波及患者情緒、行為、身體、認知狀態[5]。因此需要通過評估這4方面的焦慮了解恐懼和焦慮水平及其影響，然后再進行牙科手術。

本研究的目的是評估牙周膜齦美學手術患者的牙科焦慮和恐懼水平以及影響術前牙科焦慮和恐懼水平的因素，并確定牙齒焦慮和術后疼痛之間的關系，以采取相關措施以減少患者的牙科焦慮和恐懼水平，減輕患者的術后不適感。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年08 月～2018 年03 月在第四軍醫大學口腔醫院牙周科進行膜齦美學手術的患者，患者共152 例，其中男80 例，女72 例；年齡23～68 歲，平均年齡為(42.7±8.4) 歲。

納入標準：(1)已行完善的牙周基礎治療，68 周后復查發現需要進行牙周膜齦美學手術的患者；(2)20 歲以上的成人患者；(3)同意參與問卷調查；治療前3 d內未使用過抗焦慮藥、鎮靜劑或鎮痛劑。

排除標準：(1)不能用簡體漢字及中文進行交流；(2)精神疾病或癌癥患者；(3)有未控制的急性口腔感染和炎癥；(4)基于美國麻醉師協會(ASA)分類的全身性疾病，只納入ASAI類或ASAII類的患者，ASAI類由健康群體構成，ASAII類由輕度，控制良好的系統疾病，包括高血壓，糖尿病以及肥胖，排除ASAIII類患者[6]。

所有患者提供人口統計學信息，并回答有關焦慮、既往牙科就診經歷、術前預期疼痛程度評估和最高預期術后疼痛水平的問題。均由同一位牙周科醫生采用牙周膜齦美學手術對患者進行手術治療。問卷結果對醫生采用盲法。研究人員記錄了手術時間(手術時間的定義為局部麻醉后，醫生使用手術刀將組織與牙齒分離直到將瓣復位的時間，不包括縫合時間)。術后，根據需要給患者開阿莫西林500 mg/d,2 次/d，和洛索洛芬鈉60 mg/d,2 次/d。

1.2 評定量表與數據收集

1.2.1 狀態-特質焦慮量表(state-trait anxiety inventory,STAI) STAI量表在1984 年被翻譯成中文，產生中文版STAI(簡稱C-STAI)[7]。C-STAI量表包含40 個問題，分數使用4分量表計算，1 分表示完全沒有，2 分表示有些，3 分表示中等程度，4 分表示非常明顯。1～20題為狀態焦慮量表(S-AI)，21～40題為特質焦慮量表(T-AI)，二者各自總分均為80 分，得分越高，表示焦慮程度越大。

1.2.2 牙科焦慮和恐懼指數(the index of dental anxiety and fear,IDAF-4C) IDAF-4C是研究中常用于測量牙科焦慮和恐懼的方法[1]。它由3 個模塊組成：測量牙科焦慮和恐懼的核心恐懼模塊IDAF-4C+，測量牙科恐懼癥的恐懼模塊IDAF-P，害怕的牙科刺激的刺激模塊IDAF-S。4C表示恐懼的4 個組成部分：情緒、行為、生理和認知。核心模塊評估牙齒焦慮和恐懼的一般水平，恐懼模塊可用于特定恐懼的初步診斷，刺激模塊可提供有關個體影響牙科畏懼因素的信息。

1.2.3 數字等級表(numeric rating scale,NRS) NRS包括11 種疼痛等級(NRS-11)：0～10[8]。用于評估疼痛的主觀感受：0表示沒有任何疼痛，10表示極度疼痛。每個數字代表11個級別中的某個級別的疼痛。

1.3 研究方法

第一階段：牙周膜齦美學手術前完成1 份關于人口統計學信息、狀態和特征焦慮、牙齒焦慮和恐懼(上述3 份問卷量表)、既往牙科就診經歷和術前預期疼痛水平評估的問卷調查；第二階段，從手術結束當天到拆線期間(計8 d)，由患者填寫問卷，每天記錄患者當天的疼痛程度、服用止痛藥和抗生素的數量，患者在拆線當天返回問卷。如果患者不能返回醫院進行隨訪，研究人員通過電話聯系對相關情況進行信息收集。

1.4 統計分析

患者基本信息用計量資料(均數與標準差)或計數資料(數量與百分數)表示。采用SPSS 20.0對數據進行統計學分析。用線性回歸模型分析自變量與SAI、TAI、IDAF-4C及術后疼痛水平之間的關系。將單變量分析結果為P<0.05的參數放入多變量回歸模型中，模型的最終結果通過后向或前向選擇程序確定。顯著性水平設為5%。

2 結 果

2.1 牙周膜齦美學手術患者的一般情況及牙科焦慮總體狀況

共有152 例平均年齡為42.7±8.4(范圍：23～68 歲)歲的患者入選，其中47.7%為女性。將近一半的患者(44.1%)報告了不良口腔手術經歷。平均術前預期疼痛水平評分為5.7±2.3，預測疼痛水平為6.3±2.6，SAI評分為47.3±10.9，TAI評分為44.6±8.3，IDAF-4C評分為17.8±8.3。手術時間從26～154 min不等，大部分患者術后服用止痛藥(98.7%)或抗生素(92.1%)。術后平均疼痛程度評分為3.0±1.8(范圍：0.3～8.4)(表 1～2)。

表 1 牙周膜齦美學手術患者的一般情況

表 2 152 例受試者牙科焦慮總體狀況

2.2 特質焦慮量表(TAI)、狀態焦慮量表(SAI)和中國牙科焦慮恐懼指數-4C(IDAF-4C)的分析

表 3的單變量分析表明，較低的TAI評分與患者對膜齦美學手術有一定的了解相關；較高的SAI評分與性別差異和較高的預測疼痛水平相關；較低的IDAF-4C評分與飲酒習慣有關，而較高的IDAF-4C評分則與性別差異、不良口腔手術經歷、較高的術前預期疼痛水平和較高的預測疼痛水平相關。

表 3 TAI，SAI，IDAF-4C的單變量分析

在多變量分析中，SAI中的預期疼痛水平從最終模型中消除，但納入了婚姻和對膜齦美學手術了解。女性的SAI評分比男性高5.36 分(95%CI: 1.77-8.46，P=0.004)，術前預期疼痛水平高會導致SAI評分增加(β=1. 29，95%CI: 0.31-1.47，P<0.001)，已婚患者的SAI評分比未結婚患者低5.85 分(95%CI: -6.76～-1.43，P=0.007)，在手術前對膜齦美學手術了解的患者SAI評分降低3.77 分(95%CI: -7.76～-0. 41，P=0.036)。多變量分析結果顯示3 個因素與IDAF-4C評分相關。其中，女性的性別差異(β=2.39，95%CI: 0.53-4.46，P=0.045)、不良口腔手術經歷(β=7.08，95%CI：4.67-10.48，P<0.001)和較高的預期疼痛水平(β=0.83，95%CI：0.81-1.59，P=0.001)與IDAF-4C評分增加有關。

表 4 SAI和IDAF-4C的多變量分析

表 5結果顯示，SAI、TAI評分和IDAF-4C評分之間具有相關性。SAI評分(γ=0.580，P<0.001)和TAI評分(γ=0.305，P<0.001)隨著IDAF-4C評分的增加而增加，降低而降低。

表 5 STAI與IDAF-4C的相關性 [γ(P)]

表 6總結了術后疼痛的影響因素：較高的IDAF-4C評分(β=0.07，95%CI：0.03-0.17，P=0.009)、較長的手術時間(β=0.06，95%CI：0.03-0.07，P<0.001)與較高術后疼痛水平顯著相關。較高的文化程度與較低的術后疼痛有關(β=-0.84, 95% CI:-1.67-0.12,P=0.035) 。

表 6 術后疼痛的影響因素

3 討 論

單變量分析的結果發現對膜齦美學手術有一定程度的了解能夠降低患者的TAI評分；而女性患者往往有較高的SAI評分，膜齦手術術前較高的預測疼痛水平顯著增加SAI評分。較高的IDAF-4C評分則與性別差異、不良口腔手術經歷、較高的術前預期疼痛水平和較高的預測疼痛水平都具有顯著相關性。

單變量分析后，選取單變量分析結果P<0.05的因素加入多變量回歸模型中。結果顯示，SAI評分增加與女性性別因素及術前預期疼痛水平增加相關；女性性別、不良口腔手術經歷以及較高預期疼痛水平與IDAF-4C評分增加顯著相關。相關研究表明，不良口腔手術經歷與高度的牙科焦慮有關，且不良牙科經歷的頻率也與術后4周的牙科焦慮水平顯著相關[9]，提示不愉快的牙科經歷可能會對從遠期影響患者對牙科治療的認知。

臨床工作中，在膜齦手術前，通過多種方式了解并評估增加患者疼痛水平的相關因素(女性性別、不良口腔手術經歷等)，針對這類患者進行心理疏導，或者通過術前溝通，增加患者對膜齦美學手術的了解程度，降低患者的焦慮，從一定程度上控制患者的疼痛。

有學者在口腔外科手術前使用STAI來測量患者的焦慮水平，及其與術后疼痛和每日止痛藥使用的關系，發現焦慮患者較無焦慮患者，服藥量為后者的兩倍，術后疼痛與狀態焦慮之間無顯著正相關[10]。本研究發現，焦慮水平較高的患者術后往往服用更多的止痛藥。總體來講，高度焦慮的人往往感覺到高度疼痛，這可能影響手術后的生理恢復。同時發現，手術時間越長術后疼痛程度越高。之前關于第三磨牙拔除的研究發現，手術時間越長，術后并發癥(如因組織損傷而長時間腫脹和緊咬牙齒)的發生率也越高[11]。

在臨床上通過采取相關措施控制焦慮狀態，對患者的預后有較明顯的提升。王秀花等[12]選取130 例冠心病并抑郁與焦慮癥患者,給予觀察組患者除了常規治療外，同時對其進行健康教育及心理疏導護理。結果發現：對冠心病并抑郁與焦慮癥患者進行健康教育與心理疏導護理, 能夠有效緩解、消除患者的焦慮與抑郁癥狀, 并且能夠改善患者的心功能指數與心率異變指數, 從而提高患者的生存質量與康復效果。

綜上所述，本研究結果與其他學者認為的牙科焦慮、恐懼和術后疼痛之間具有顯著相關性的研究結果一致[13]。患者高度的焦慮增加牙科手術的復雜性，降低患者的依從性以及對治療意義的理解。牙科焦慮甚至可能降低患者尋求牙科治療的意愿[1]。因此，醫護人員應該在手術之前詳細向患者解釋手術的目的意義及手段，提高患者對治療的了解程度，以增加患者的依從性，同時醫護人員需要關注患者的心理情況，對焦慮患者給予心理疏導以減輕焦慮，從而促進手術的順利實施，減少患者的痛苦。