帶線錨釘修復(fù)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體的療效觀察

陳瑜，連勇，梁增章

（廉江市人民醫(yī)院骨科，廣東湛江 524400）

肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（UCL）是維持內(nèi)側(cè)穩(wěn)定及抗肘外翻的重要結(jié)構(gòu)[1-2]，在肘關(guān)節(jié)周圍骨折中，常合并肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，在骨折內(nèi)固定手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行一期韌帶修復(fù)[3]，對維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性相當(dāng)重要。 UCL一旦損傷，會引發(fā)肘關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定和內(nèi)側(cè)疼痛。 現(xiàn)階段， 學(xué)術(shù)界對UCL 損傷的保守治療及手術(shù)治療存在較多爭議， 既往因治療材料欠缺和手術(shù)技術(shù)落后，臨床骨科醫(yī)師對急性單純肘關(guān)節(jié)脫位合并內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷者多采用非手術(shù)治療，認(rèn)為該法與手術(shù)治療UCL 損傷的效果相近，但也有部分醫(yī)師認(rèn)為，傳統(tǒng)非手術(shù)治療會引起肘關(guān)節(jié)前臂旋轉(zhuǎn)和屈伸功能受限， 對肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成不良影響。 近年來，UCL損傷的手術(shù)修復(fù)被越來越多地應(yīng)用于臨床，在改善患者肘關(guān)節(jié)功能方面取得重大突破[4]。本文選取2018 年5 月—2020 年6 月廉江市人民醫(yī)院骨科收治的肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷患者76 例為研究對象，探討帶線錨釘修復(fù)UCL 的有效性、可靠性，并觀察術(shù)后肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、并發(fā)癥發(fā)生率、功能改善情況等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廉江市人民醫(yī)院骨科收治的肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷患者76 例為研究對象， 按治療方法不同將其分為手術(shù)組和非手術(shù)組。 手術(shù)組38 例，女18 例，男 20 例；年齡 19~67 歲，中位 38.8 歲。 非手術(shù)組 38 例，女 16 例，男 22 例；年齡 18~62 歲，中位36.5歲。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷病史；查體見肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有壓痛、 肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽性、 屈伸活動(dòng)受限；MRI 表現(xiàn)出T1 序列的不完整或T2 序列的高信號；超聲提示UCL 增厚、低回聲或不均勻。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能手術(shù)者；嚴(yán)重先天性肘關(guān)節(jié)畸形者； 無法配合治療和進(jìn)行相關(guān)檢查者。

1.3 方法

手術(shù)組采用切開復(fù)位帶線錨釘內(nèi)固定修復(fù)，具體如下：麻醉后，于患者上臂近端綁扎自動(dòng)充氣止血帶，壓力設(shè)定為35 kPa，工作60 min；使患者上肢外展，取肘內(nèi)側(cè)，從肱骨內(nèi)側(cè)上髁縱行向下止于尺骨近端禾長約5 cm，依次切開皮膚、筋膜，暴露旋前圓肌止點(diǎn)，從尺側(cè)腕屈肌與旋前圓肌間隙進(jìn)入，解剖出UCL，在肱骨內(nèi)上踝止點(diǎn)處使用規(guī)格為3.5 mm 的雙固定螺釘1 或2 枚錨釘固定UCL，并對關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體進(jìn)行編織縫合，拉緊固定，最后縫合深筋膜、皮下組織和皮膚；術(shù)后指導(dǎo)患者在保護(hù)下進(jìn)行肘部伸屈功能練習(xí)。

非手術(shù)組采用石膏托外固定，具體如下：采用石膏托固定于肘關(guān)節(jié)屈曲90°功能位，3 周后開始肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉， 指導(dǎo)患者從屈曲90°開始，逐漸伸直肘關(guān)節(jié)，達(dá)到最大承受限度后緩慢屈曲，之后重復(fù)動(dòng)作。 伸直角度應(yīng)逐日遞增，時(shí)長以患者耐受為宜。 開始鍛煉后繼續(xù)石膏固定4~6 周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1） 肘關(guān)節(jié)功能： 于治療前及治療后 1、6、12 個(gè)月，分別采用肘關(guān)節(jié)Mayo 評分[5]評估兩組患者的肘關(guān)節(jié)功能。Mayo 評分包括疼痛、穩(wěn)定性、運(yùn)動(dòng)、日常生活功能等4 項(xiàng)：其中無疼痛記45 分，偶見疼痛（輕微疼痛）記 30 分，偶見疼痛、需要服用止痛藥物且活動(dòng)受到限制（中度疼痛）記15 分，疼痛喪失活動(dòng)能力（嚴(yán)重疼痛）記0 分；穩(wěn)定性部分，無明顯內(nèi)外翻松弛（穩(wěn)定）記 10 分，內(nèi)外翻不穩(wěn)≤10°（中度穩(wěn)定）記 5 分，內(nèi)外翻不穩(wěn)＞10°記 0 分；運(yùn)動(dòng)?。?00°記 20 分，50～100°記 15 分，＜50°記 5 分；日常生活能力包括梳頭、自己吃飯、 清潔會陰、 自己穿衣和穿鞋等， 每項(xiàng)記5 分。Mayo 評分總分為100 分， 評分越高提示患者肘關(guān)節(jié)功能越好。 （2）腱-骨界面愈合時(shí)間：記錄兩組患者治療后的腱-骨界面愈合時(shí)間， 愈合標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)正常、局部未見壓痛和叩擊痛，X 線片示未見異常。 （3）肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：于治療前及治療后1、6、12 個(gè)月，分別用量角器測量患者肘關(guān)節(jié)最大伸角度和屈角度，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度即兩者差值。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：包括傷口感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)僵硬。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組患者治療前的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后 1、6、12 個(gè)月，兩組患者的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有明顯改善， 且手術(shù)組各時(shí)段活動(dòng)度均好于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05）。 見表1。

表1 兩組患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[（），°]

表1 兩組患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[（），°]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別手術(shù)組（n=38）非手術(shù)組（n=38）t 值P 值治療前62.35±4.03 64.21±3.95 0.325 0.355治療后1 個(gè)月 治療后6 個(gè)月 治療后12 個(gè)月104.12±10.14*90.14±10.32*6.254 0.001 111.47±8.48*102.22±7.46*－6.653 0.001 120.46±7.83*114.60±7.23*6.552 0.001

2.2 兩組患者治療前后肘關(guān)節(jié)Mayo 評分比較

兩組患者治療前的肘關(guān)節(jié)Mayo 評分比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后 1、6、12 個(gè)月，兩組患者的肘關(guān)節(jié)Mayo 評分均升高， 且手術(shù)組各時(shí)段評分均高于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者肘關(guān)節(jié) Mayo 評分比較[（），分]

表2 兩組患者肘關(guān)節(jié) Mayo 評分比較[（），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別手術(shù)組（n=38）非手術(shù)組（n=38）t 值P 值治療前 治療后1 個(gè)月 治療后6 個(gè)月 治療后12 個(gè)月46.23±3.35 47.26±3.04－0.653 0.426 70.22±2.55*64.65±3.21*7.463 0.001 74.05±2.23*67.14±2.23*7.382 0.001 80.13±3.44*74.43±3.41*8.322 0.001

2.3 兩組患者腱-骨界面愈合時(shí)間比較

治療后，手術(shù)組患者的腱-骨愈合時(shí)間為（9.46±1.48）周，短于非手術(shù)組的（11.06±1.44）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.896，P＜0.05）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

非手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3 討 論

肘關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其功能活動(dòng)依賴于肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，其中骨性結(jié)構(gòu)提供靜態(tài)穩(wěn)定性，韌帶、周圍軟組織結(jié)構(gòu)提供動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性[6]。 在肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中， 常合并有肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷，可能引起肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定和肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛等[7]。UCL 分為前束、后束、斜束，是肘關(guān)節(jié)的重要解剖結(jié)構(gòu)， 能夠?qū)雇夥瓚?yīng)力， 維持肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定性。UCL 損傷的治療方法可分為保守治療與手術(shù)治療，既往因治療材料欠缺和手術(shù)技術(shù)落后，臨床多傾向采用保守治療，認(rèn)為其與手術(shù)治療的效果相近。 但近年來，臨床對UCL 損傷保守治療患者的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定、退行性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重功能障礙的發(fā)生率很高。 如BABST R 等[7]的研究中對 50 例肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者進(jìn)行非手術(shù)治療，結(jié)果顯示患者中部分出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、屈伸活動(dòng)受限、外翻不穩(wěn)定等并發(fā)癥。

隨著材料及技術(shù)的快速發(fā)展，UCL 的手術(shù)治療不斷取得新進(jìn)展。 EYGENDAAL D[8]等的研究顯示，UCL 可對抗肘關(guān)節(jié)外翻， 在維持肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性方面發(fā)揮重要作用。因此，對UCL 的撕裂或斷裂損傷應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)修復(fù)治療[9]。穆臣會等[10]的研究指出，采用錨釘固定治療肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷，能夠穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，在防止肘關(guān)節(jié)外翻、減輕疼痛、促進(jìn)功能恢復(fù)方面具有一定優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、腱-骨愈合時(shí)間均明顯優(yōu)于非手術(shù)組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于非手術(shù)組（P＜0.05），表明帶線錨釘修復(fù) UCL 的療效肯定。 分析原因，帶線錨釘修復(fù)技術(shù)不僅可以修復(fù)撕裂或斷裂的韌帶， 更重要的是可以固定韌帶止點(diǎn)，能夠有效防止術(shù)后韌帶的再次斷裂、撕裂，促進(jìn)腱-骨愈合，使UCL 更牢固、有力。手術(shù)過程中，將錨釘與關(guān)節(jié)保持10°夾角固定，沿UCL 結(jié)構(gòu)方向及走向進(jìn)行修復(fù)和固定，更具有兼容性和穩(wěn)定性，與縫線修復(fù)等其他術(shù)式相比，固定效果更理想，骨組織與錨釘能緊密結(jié)合，錨釘難以松動(dòng)和脫離，可促進(jìn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)復(fù)合體止點(diǎn)恢復(fù)，有利于早期進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。此外，帶線錨釘修復(fù)術(shù)操作簡便，并且通過小切口進(jìn)入，可降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)、減少組織粘連，有助于后期肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，采用切開復(fù)位帶線錨釘內(nèi)固定修復(fù)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷，可有效恢復(fù)患者肘關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣使用。