早期分階段肺康復訓練在AECOPD 無創機械通氣患者中的應用

陳丹，金利玉

（南京醫科大學附屬逸夫醫院康復科，江蘇南京 211100）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以進行性氣流受阻為主要發病特征的呼吸道疾病，一般當肺功能檢查結果顯示第一秒用力呼氣量與用力肺活量比值（FEV1/FVC）不足70%即可認為存在通氣功能障礙[1]。煙霧、 粉塵、 呼吸道感染及氣溫變化等因素均是COPD 發病及加重的常見誘因，急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）患者可在短期內出現與日常狀況不同的持續性惡化，病情明顯加重，需在常規治療基礎上進一步加強干預。 目前，臨床針對AECOPD 患者進行治療的根本原則在于有效改善其通氣、呼吸功能，以避免出現呼吸困難甚至呼吸衰竭癥狀。 無創機械通氣是一種較為常見的呼吸支持療法，相較于需進行氣管切開的人工通氣來說，該法憑借其無創、操作便捷等優勢逐漸成為COPD 等呼吸功能障礙患者的重要治療方案[2]。但臨床研究表明，在接受無創機械通氣治療時，受體位、治療周期、個人身體狀況等因素影響，AECOPD 患者易發生腹脹、氣胸等并發癥狀，嚴重影響治療效果，因此，如何提高AECOPD 患者的機械通氣治療效果，提高成功撤機率是近年來臨床研究的重點及難點[3]。 基于此，該研究選取該院2020 年2月—2021 年 2 月收治的 100 例 AECOPD 患者為研究對象，通過分組對照，探討早期分階段肺康復訓練在其無創機械通氣治療中的應用效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的100 例AECOPD 患者為研究對象。 納入標準：年齡18~79 周歲；均伴有呼吸衰竭癥狀，行機械通氣治療時間在24 h 以上；意識清楚，血流動力學穩定。排除標準：存在神經系統疾病者；伴有四肢不健全、肢體不穩定骨折者；存在急性心梗、不穩定心絞痛者；伴有深靜脈血栓者；伴有精神障礙者。該研究經醫院醫學倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。按照隨機數字表法將所有患者分為干預組與對照組，每組50 例。 兩組患者的各項一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。 見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規護理：給予患者常規呼吸道護理，定期協助其翻身，并通過拍背、霧化治療以維持呼吸道通暢；密切監測患者病情變化，在遵醫囑實施藥物治療的基礎上配合營養支持、皮膚及心理護理等。 連續護理3 個月。

1.2.2 干預組

在對照組基礎上進行早期分階段肺康復訓練：（1） 成立AECOPD 無創機械通氣治療的康復護理小組，組內成員統一對早期肺康復訓練的具體措施及流程進行學習、考核；實施護理前，統一對組內患者進行COPD 評估測試（COPD assessment test， CAT），根據CAT 評分結果， 分別為不同病情階段患者制訂個性化的早期肺康復訓練活動計劃。 （2） 對CAT 分值在20 分及以上的急性期患者，先指導其進行體位訓練，抬高床頭30~45°使患者呈半臥位狀態，20 次/min，2次/d；協助患者進行胸部震動以幫助排痰，20 次/min，2 次/d；指導患者進行胸廓伸展，20 次/min，2 次/d；對患者進行體位引流，同時通過叩擊胸部進行胸腔震顫，20 次/min，2 次/d。 （3）對 CAT 評分在 10 分以上的緩解期患者，需先指導其進行胸廓擴張運動，20 次/min，2 次/d；在呼吸訓練器的輔助下，指導患者通過吸氣鍛煉呼吸肌功能，20 次/min，2 次/d；指導患者進行腹式、縮唇呼吸，20 次/min，2 次/d； 協助患者進行氣道廓清及胸部震動排痰訓練，20 次/min，2 次/d； 同時指導患者充分伸展、 活動上下肢，20 次/min，2 次/d。 （4）對CAT 評分在0~10 分的穩定期患者，需同時指導其進行胸廓擴張、呼吸肌訓練、呼吸訓練、氣道廓清、胸部震動排痰訓練，20 次/min，2 次/d； 指導患者進行上下肢活動，并可酌情增加抗阻訓練，具體阻力需結合患者個人承受能力確定，20 次/min，2 次/d； 同時還需指導患者進行心肺耐心訓練，20 次/min，2 次/d。 連續護理3 個月。

1.3 觀察指標

（1）血氣分析：對兩組患者護理前后的血氧含量（OC）、二氧化碳含量（TCO2）、酸堿值（pH）、氧合指數（P/F）等血氣指標進行記錄對比。 （2）呼吸功能：主要包括呼吸頻率（RR）、呼衰指數（RFI）、氣道阻力（Raw）等，其中Raw 為維持1 L 呼吸氣體流量（V）與所耗壓力差（P）間的比值，當 RR＜10 次/min、RFI＜300 mmHg且 Raw＞0.196 kPa·s/L 時認為存在呼吸功能障礙。（3）預后評估：統計兩組患者護理后的并發癥發生率及撤機成功率。并發癥主要包括咽喉干痛、吸入性肺炎、腹脹、氣胸，總發生率=（咽喉干痛+吸入性肺炎+腹脹+氣胸）例數/總例數×100.00%。 若患者撤機后48 h 內無需再次接受通氣治療則判定為撤機成功。 （4）效果評估：比較兩組患者護理后的ICU 住院天數，并采用CAT[4]及簡明健康生活狀況量表（SF-36）[5]對其遠期療效進行綜合評估。 CAT 包含8 個條目，均采用0~5 分五級法計分， 分值越高表明癥狀改善情況越差；SF-36 滿分為100 分，包含生理、心理、社會功能及整體健康狀況等5 項內容，分值越高表明生活質量越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。 計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用（）表示，采用、t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者血氣指標比較

護理前， 兩組患者的各項靜脈血氣指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），護理后，兩組患者的TCO2均低于護理前，OC、pH、P/F 均高于護理前，且干預組的 TCO2低于對照組，OC、pH、P/F 均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者血氣指標比較（）

表2 兩組患者血氣指標比較（）

注：與同組護理前比較，aP＜0.05

血氣指標OC（mL/L）TCO2（mmol/L）pH（nmol/L）P/F（mmHg）護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后干預組（n=50）80.35±5.28 135.47±15.33a 40.25±5.16 27.42±1.15a 4.33±0.16 7.14±0.15a 315.44±10.26 427.46±20.33a對照組（n=50）80.66±5.14 120.36±15.47a 40.33±5.31 30.66±1.47a 4.51±0.22 5.82±0.31a 315.31±10.53 402.36±20.18a t 值 P 值0.298 4.906 0.076 12.275 4.679 27.103 0.063 6.196 0.767 0.000 0.939 0.000 0.000 0.000 0.950 0.000

2.2 兩組患者呼吸功能指標比較

護理前， 兩組患者的各項呼吸功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者的 RR、RFI 均高于護理前，氣道阻力Raw 低于護理前，且干預組的RR、RFI 均高于對照組，Raw 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者呼吸功能指標比較（）

表3 兩組患者呼吸功能指標比較（）

注：與同組護理前比較，aP＜0.05

組別RR（次/min）護理前 護理后RFI（mmHg）護理前 護理后Raw（kPa·s/L）護理前 護理后干預組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值6.45±0.31 6.32±0.44 1.708 0.091 12.88±0.45a 8.12±0.39a 56.523 0.000 221.42±10.15 221.92±10.31 0.244 0.808 331.38±20.22a 312.11±20.15a 4.773 0.000 0.33±0.06 0.32±0.17 0.392 0.696 0.11±0.07a 0.26±0.15a 6.408 0.000

2.3 兩組患者預后指標比較

護理后， 干預組的并發癥發生率低于對照組，撤機成功率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者預后指標比較[n(%)]

2.4 兩組患者護理效果比較

護理前，兩組患者的CAT、SF-36 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者的 CAT 評分均低于護理前，SF-36 評分均高于護理前， 且干預組的CAT 評分低于對照組，SF-36 評分高于對照組，ICU 住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 5。

表5 兩組患者護理效果比較（）

表5 兩組患者護理效果比較（）

注：與同組護理前比較，aP＜0.05

組別CAT（分）護理前 護理后SF-36（分）護理前 護理后干預組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值30.15±5.32 30.44±5.18 0.276 0.783 16.44±1.15a 20.25±1.37a 15.062 0.000 50.26±5.44 50.17±5.39 0.083 0.934 86.75±10.32a 70.15±10.18a 8.097 0.000 ICU 住院時間（d）3.22±0.41 5.72±0.36 32.399 0.000

3 討 論

COPD 是一種由于吸入有害顆粒、氣體或過敏原導致呼吸道感染所引發的肺部疾病，若COPD 患者未及時得到積極、有效的治療則可能進一步出現痰量增多、痰液濃稠等癥狀加重的表現，當病情進展情況超出正常控制范圍則會發展為AECOPD，此時患者既往所用藥物及其他治療方案幾乎不再適用[6]。 AECOPD不僅會導致患者呼吸功能出現進行性下降，也會進一步導致其出現全身性癥狀。 無創機械通氣為目前AECOPD 等呼吸障礙患者的常見治療方案，通過連接鼻罩、面罩對患者進行機械通氣可在一定程度上促進其肺通氣功能及呼吸功能的恢復，對緩解患者臨床癥狀及體征、提高機體功能及生活質量、改善預后均具有重要意義[7]。 肺康復訓練是一種基于循證醫學的個體化干預方案，通過結合患者個人情況及病情進展情況對其實施分階段的肺康復訓練，可在充分考慮患者耐受度的基礎上，最大程度促進其肺功能恢復。 現階段，肺康復訓練主要包括運動鍛煉、呼吸肌訓練、呼吸訓練、上下肢訓練、心肺耐力訓練等多項內容，通過主動或被動方式，指導患者進行相關器官功能的活動及鍛煉，可在有效保證通氣治療效果的同時，促進其機體基本功能恢復，從而提升患者生活質量、改善預后[8]。

該研究結果顯示：干預組經早期分階段肺康復訓練，其各項血氣指標及肺功能指標改善情況均優于對照組，該組患者護理后的TCO2低于對照組，OC、pH、P/F 均高于對照組，同時，該組患者護理后的RR、RFI均高于對照組，Raw 低于對照組（P＜0.05）。 由于不同階段的AECOPD 患者臨床癥狀、 體征及機體耐受度均存在一定差異，在充分評估其個人情況及病情進展階段的前提下，為患者制訂個體化的肺康復訓練計劃可有效提高其訓練依從性，在自身可充分耐受情況下最大程度實現呼吸功能恢復[9]。該研究結果顯示：干預組護理后的并發癥發生率低于對照組，撤機成功率高于對照組（P＜0.05），說明通過科學、合理的肺康復訓練， 患者的無創機械通氣治療效果得到顯著提升，因此各項臨床指標更佳。此外，干預組護理后的CAT 評分及ICU 住院時間明顯低于對照組，SF-36 評分明顯高于對照組（P＜0.05），可見早期分階段肺康復訓練在提高患者生活質量、改善其預后方面也有著較高的臨床應用價值。

綜上所述，AECOPD 患者無創機械通氣治療中進行早期分階段肺康復訓練具有較高的臨床應用價值，值得推廣使用。