分級(jí)護(hù)理對(duì)重癥顱腦外傷術(shù)后患者治療依從性和護(hù)理滿意度的影響

楊軍

（滕州市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東滕州 277599）

顱腦外傷為臨床常見神經(jīng)外科疾病， 發(fā)病突然，且病情危重，易并發(fā)較多并發(fā)癥，致殘率及死亡率較高[1]。重型顱腦外傷患者機(jī)體處于高耗能、高分解應(yīng)激狀態(tài)，早期能量消耗大，易造成營養(yǎng)不良，促使機(jī)體免疫力降低，增加感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，造成術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長[2]。既往研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于改善顱腦外傷患者營養(yǎng)狀況，改善預(yù)后[3]。但重癥顱腦外傷患者病情較重，伴有胃腸功能減弱情況，且受疾病影響，負(fù)性情緒較重，不利于術(shù)后恢復(fù)，期間需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。分級(jí)護(hù)理在患者住院期間，根據(jù)患者病情及生活能力，確定護(hù)理級(jí)別，能夠充分利用有限醫(yī)療資源，現(xiàn)已在各科廣泛應(yīng)用[4]。基于此，本研究選取本院2019年5月—2021年5月收治的106例重癥顱腦外傷術(shù)后患者為對(duì)象，通過隨機(jī)分組對(duì)照，分析分級(jí)護(hù)理對(duì)患者治療依從性及護(hù)理滿意度的改善效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的106例重癥顱腦外傷術(shù)后患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT、MRI 等影像學(xué)檢查，結(jié)合臨床癥狀確診為重癥顱腦外傷；無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；既往未進(jìn)行過顱腦手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性疾病；存在嚴(yán)重肝、腎功能障礙；長期服用皮質(zhì)激素類藥物；伴有消化道潰瘍史；存在凝血功能障礙。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情且簽署同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組 53例。 對(duì)照組男 30例，女 23例；年齡26~70 歲，平均年齡（48.59±5.84）歲；損傷部位：18例腦挫裂傷，14例硬腦膜下血腫，15例硬腦膜外血腫，6例顱內(nèi)血腫。 觀察組男28例，女25例；年齡25~76歲，平均年齡（48.68±5.95）歲；損傷部位：19例腦挫裂傷，15例硬腦膜下血腫，13例硬腦膜外血腫，6例顱內(nèi)血腫。 兩組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。于患者術(shù)后20~40 h 進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，計(jì)算患者每日基礎(chǔ)能量消耗，予以熱能為基礎(chǔ)能量消耗的1.3 倍，經(jīng)鼻胃管持續(xù)輸注入腸內(nèi)營養(yǎng)劑， 起始量為500 mL， 若患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，則增加劑量至100~125 mL/h。 密切監(jiān)測患者血糖水平， 若高于11.1 mmol/L， 則需及時(shí)調(diào)整胰島素用量。 選擇管徑合適、質(zhì)地較軟的硅膠鼻胃管，更換1 次/周，抬高床頭 30°，并做好口腔護(hù)理，3 次/d。 護(hù)理持續(xù)至患者出院。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施分級(jí)護(hù)理。根據(jù)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE II）[5]評(píng)分結(jié)果實(shí)施分級(jí)護(hù)理。 （1）APACHE II 評(píng)分為 10~20 分，實(shí)施三級(jí)護(hù)理，由1 名護(hù)士持續(xù)性監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓及體溫，4 次/d，禁食24 h 后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，排氣后給予經(jīng)口進(jìn)食，輔助患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。（2）APACHE II 評(píng)分為 21~30 分，實(shí)施二級(jí)護(hù)理，由 1 名主管護(hù)士、1 名普通護(hù)士監(jiān)測患者心率、呼吸機(jī)參數(shù)、體溫、中心靜脈壓、血壓、血氧、心電圖等指標(biāo)，入院≤4 h，監(jiān)測 1 次/2 h，入院＞4 h，患者病情穩(wěn)定后，監(jiān)測1 次/4 h，病情穩(wěn)定 2 d 后改為 1 次/6 h；禁食 24~48 h后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持， 并輔助患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。 （3）APACHE II 評(píng)分＞30 分，實(shí)施一級(jí)護(hù)理，由 2名主管護(hù)士進(jìn)行進(jìn)行24 h 不間斷病情監(jiān)測， 監(jiān)測指標(biāo)同二級(jí)護(hù)理，頻率為1 次/2 h，及時(shí)評(píng)估患者病情狀況，針對(duì)性調(diào)整護(hù)理措施；空腹48 h 后再進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，定時(shí)進(jìn)行肢體按摩。護(hù)理持續(xù)至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用我院自制治療依從性調(diào)查問卷評(píng)估兩組患者治療依從性， 其 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.852，重測效度為0.863，共計(jì)10個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目評(píng)分均為1~10 分，總分 100 分。 完全依從＞85 分；60 分≤部分依從≤85 分； 不依從＜60 分。 總治療依從性=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。

（2）于護(hù)理前、護(hù)理后采用抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）共同評(píng)估負(fù)性情緒。①SDS：包括 20個(gè)項(xiàng)目，采用 4 級(jí)評(píng)分法，總分乘以 1.25 取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分，評(píng)分范圍0~100 分，評(píng)分越高則抑郁情緒越重。 ②SAS：共 20個(gè)項(xiàng)目，采用 1~4 分 4 級(jí)評(píng)分法，得到各項(xiàng)總分后乘1.25 換算為百分制，得到最終評(píng)分，滿分100 分，評(píng)分越高則焦慮情緒越重。

（3）采用我院自制護(hù)理質(zhì)量問卷調(diào)查表對(duì)兩組護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，Cronbach’s α 系數(shù)為 0.855，重測效度為0.866，包括5個(gè)維度，分別為基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理、護(hù)理流程、護(hù)理技能及健康教育，各維度評(píng)分均為0~100 分，評(píng)分越高則護(hù)理質(zhì)量越優(yōu)。

（4）記錄并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、腹瀉、腹脹及栓塞等。

（5）采用我院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)兩組護(hù)理后護(hù)理滿意度， 其 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.851，重測效度為0.862，包括服務(wù)態(tài)度、專業(yè)技能等方面，≤60 分為不滿意，61~89 分為部分滿意，≥90 分為非常滿意。 滿意率=非常滿意率+部分滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，計(jì)量資料以（）表示，采用 χ2、t檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療依從性比較

觀察組治療依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組治療依從性比較[n（%）]

2.2 兩組負(fù)性情緒比較

護(hù)理前，兩組SDS、SAS 評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組 SDS、SAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組 SDS、SAS 評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組 SDS、SAS 評(píng)分比較[（），分]

組別對(duì)照組（n=53）觀察組（n=53）t 值P 值SAS護(hù)理前 護(hù)理后62.57±3.96 63.19±3.88 0.814 0.417 50.14±2.93 37.56±2.85 22.406 0.000 SDS護(hù)理前 護(hù)理后65.49±5.94 65.50±5.87 0.009 0.993 52.44±2.39 38.50±2.31 30.532 0.000

2.3 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

觀察組基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理、護(hù)理流程、護(hù)理技能及健康教育評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量比較[（），分]

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量比較[（），分]

組別對(duì)照組（n=53）觀察組（n=53）t 值P 值基礎(chǔ)護(hù)理76.58±3.52 86.36±3.94 13.476 0.000病房管理80.84±3.36 92.11±4.05 15.591 0.000護(hù)理流程76.40±5.95 89.53±5.74 11.562 0.000護(hù)理技能 健康教育75.49±3.38 92.11±3.26 25.766 0.000 74.90±4.52 90.53±4.48 17.880 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討 論

重癥顱腦外傷病情發(fā)展迅速，且變化復(fù)雜，臨床多采取手術(shù)治療，以及時(shí)控制病情，但外傷及手術(shù)均會(huì)對(duì)患者生理功能及營養(yǎng)代謝造成影響，不利于術(shù)后恢復(fù)， 臨床應(yīng)重視對(duì)重癥顱腦外傷患者的營養(yǎng)干預(yù)，以糾正能量供需失衡，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[6]。 受病情復(fù)雜、變化快等因素影響，重癥顱腦外傷患者伴有胃腸功能紊亂，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持后易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等不耐受情況。 因此， 臨床需加強(qiáng)對(duì)患者病情觀察、監(jiān)測，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案。

重癥顱腦外傷患者風(fēng)險(xiǎn)較高，需根據(jù)病情實(shí)施護(hù)理，以合理利用醫(yī)療資源，提高護(hù)理效率[7]。 APACHE II 評(píng)分可作為評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，實(shí)施分級(jí)護(hù)理，及時(shí)調(diào)整護(hù)理內(nèi)容，能夠應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組治療依從性高于對(duì)照組，SDS、SAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理、護(hù)理流程、護(hù)理技能及健康教育評(píng)分均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，表明分級(jí)護(hù)理應(yīng)用于重癥顱腦外傷術(shù)后患者效果確切，利于提高治療依從性及護(hù)理滿意度，改善心理狀態(tài)，提升護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。于巖巖等[9]研究結(jié)果顯示，分級(jí)護(hù)理模式能夠提供重癥顱腦外傷患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，與本研究結(jié)果一致。 其原因?yàn)榉旨?jí)護(hù)理是根據(jù)患者病情輕重緩急、自理能力實(shí)施不同級(jí)別護(hù)理，包括一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理等，本文根據(jù)APACHE II 評(píng)分結(jié)果實(shí)施分級(jí)護(hù)理，能夠?qū)ψo(hù)理人員進(jìn)行合理安排，利于提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理效率[10]。 常規(guī)護(hù)理無法及時(shí)采取措施處理患者突發(fā)情況，分級(jí)護(hù)理中病情嚴(yán)重患者由2 名主管護(hù)士實(shí)時(shí)監(jiān)測，能夠減少主觀判斷誤差，提高護(hù)理準(zhǔn)確性，并可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，采取針對(duì)性干預(yù)措施，以進(jìn)一步穩(wěn)定患者病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，利于減輕患者疾病不確定感，緩解不良情緒。 由于不同重癥顱腦外傷患者術(shù)后情況不同，胃腸耐受情況亦不同， 盲目進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)易導(dǎo)致不耐受的發(fā)生，致使患者治療依從性的降低，影響患者康復(fù)。 分級(jí)護(hù)理干預(yù)根據(jù)患者病情分級(jí)情況確定術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)時(shí)間，既可有效保障營養(yǎng)供給，又可提高胃腸道耐受性，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提升患者舒適度及治療依從性，促使腸道微生物生長平衡，進(jìn)而降低病情危重程度，加速患者康復(fù)，故護(hù)理滿意度更高。

綜上所述，在重癥顱腦外傷術(shù)后患者中采取分級(jí)護(hù)理，可有效改善患者心理狀態(tài)，提高其治療依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而加速病情好轉(zhuǎn)，獲得更高的護(hù)理滿意度，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。