急性結石性膽囊炎開展腹腔鏡手術治療時機選擇對康復效果的影響

李美術，高迎軍

（固安縣人民醫院外科，河北廊坊 065500）

作為臨床常見的急腹癥，急性結石性膽囊炎是由結石造成的膽囊管堵塞，經過繼發感染后導致的炎癥病變，右腹部疼痛、食欲不振、惡心發熱等均為該病臨床癥狀[1]。由于急性結石性膽囊炎起病較急，且病程進展較快，臨床應及時為患者開展治療干預，以降低患者肝膽道損傷。 目前針對急性結石性膽囊炎患者，臨床通常采用手術治療方案，操作較為簡單，能對患者膽囊結石開展有效清除，但常規開腹手術患者機體損傷較大，術中出血量較多，不利于預后[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術的進一步完善，腹腔鏡手術在臨床上應用較廣，取得顯著成效，并具有微創的優勢，能縮短患者后續康復進程，但對于腹腔鏡下膽囊切除術治療時機的選擇，目前臨床上仍存在爭議，爭議點在于是否在患者發病72 h 內開展手術[3]。本研究選取2016年10月—2020年12月固安縣人民醫院收治的82例急性結石性膽囊炎患者，探討急性結石性膽囊炎開展腹腔鏡手術治療時機選擇對康復效果的影響。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取固安縣人民醫院收治的82例急性結石性膽囊炎患者，所有患者均接受腹腔鏡手術治療，按照患者治療時機的不同將其分為早期組42例與延期組40例。 早期組男 18例，女 24例；年齡 35~68 歲，平均年齡（47.86±3.57）歲；膽囊壁厚度 2.5~4.3 mm，平均厚度（3.46±0.54）mm；結石直徑 1.1~3.5 cm，平均直徑（2.58±0.60）cm；病情程度：輕度 12例，中度 23例，重度 7例。 延期組男 15例，女 25例；年齡 33~65 歲，平均年齡（48.52±3.46）歲；膽囊壁厚度 2.3~4.5 mm，平均厚度（3.51±0.46）mm；結石直徑 0.9~3.6 cm，平均直徑（2.63±0.52）cm；病情程度：輕度 10例，中度 22例，重度8例。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經本院倫理委員會審批通過。 患者及家屬對本研究知情并簽署同意書。

納入標準：符合急性結石性膽囊炎診斷標準[4]；年齡＞18 歲；臨床資料完整；近12個月內未進行腹部手術；未合并其他膽道感染。排除標準：合并嚴重肝腎功能障礙或心腦血管疾病； 合并膽囊占位性病變；腹腔存在廣泛黏連；伴有凝血功能障礙；存在免疫系統疾病。

1.2 方法

兩組均實行腹腔鏡手術，早期組患者在發病72 h內手術，延期組患者則在發病72 h 后手術。具體手術操作流程如下： 協助患者取正確體位后進行全麻，為患者氣管插管以支持呼吸， 于臍下做10 mm 切口建立氣腹，并于臍部置入10 mm Trocar，在劍突下方做10 mm 切口，置入器械，對膽囊三角區進行解剖分離，在腹腔鏡下確認膽總管、 肝總管以及膽囊管結構，對膽囊管和膽囊動脈實施斷離處理，剝離膽囊，放置腹腔引流管，仔細檢查患者出血情況，術后保持引流管通暢，并進行補液，待患者生命體征平穩后將其送至普通病房。 兩組手術均需嚴格遵守無菌操作。

1.3 觀察指標

（1）比兩組手術指標，包括術中出血量與手術時間。

（2）記錄兩組首次肛門排氣時間、下床活動時間以及住院時間。

（3）使用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者術后 1、3、5 d 的疼痛情況，評分范圍為 0~10 分，其中 0分表示無痛，1~3 分表示輕度疼痛，4~7 分表示中度疼痛，＞7 分表示重度疼痛，分值越高疼痛越劇烈[5]。

（4）觀察兩組術后并發癥發生情況，包括膽漏、腸梗阻、切口感染、腹腔感染等。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用 t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術指標對比

早期組術中出血量少于延期組，手術時間短于延期組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者手術指標比較（）

表1 兩組患者手術指標比較（）

組別 術中出血量（mL） 手術時間（min）早期組（n=42）延期組（n=40）t 值P 值50.70±8.57 62.39±10.80 4.239 0.000 47.26±8.52 58.38±10.26 4.169 0.000

2.2 兩組患者術后康復情況對比

早期組首次肛門排氣時間、下床活動時間以及住院時間均短于延期組， 組間差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者術后康復情況比較（）

表2 兩組患者術后康復情況比較（）

組別 首次肛門排氣時間（h）下床活動時間（h）住院時間（d）早期組（n=42）延期組（n=40）t 值P 值25.16±4.89 32.33±5.28 4.981 0.000 22.48±6.74 30.24±8.50 4.592 0.000 5.86±0.57 6.55±0.68 4.989 0.000

2.3 兩組術后VAS 評分對比

早期組術后 1、3、5 d 的 VAS 評分均低于延期組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者術后 VAS 評分比較[（），分]

表3 兩組患者術后 VAS 評分比較[（），分]

組別 術后1 d 術后3 d 術后5 d早期組（n=42）延期組（n=40）t 值P 值3.58±1.10 5.14±1.26 4.663 0.000 2.68±1.11 4.10±1.25 4.247 0.000 1.76±0.95 3.01±1.08 4.345 0.000

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較

早期組術后并發癥發生率低于延期組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討 論

膽管發生病理性改變、非結合膽紅素與糖蛋白增加、膽汁中膽固醇含量過度可令膽汁流動受阻，容易發展為結石。膽囊結石通常發生于膽囊頸部，而膽囊管在結石的長期壓迫下會呈現擴張，遭受繼發感染后可引發炎癥，導致急性結石性膽囊炎[6]。近年來，隨著人們生活習慣和飲食結構的改變，急性結石性膽囊炎的發病率呈現逐年增長趨勢， 雖然該病經治療后能痊愈，但治療不及時可并發膽囊壞疽、膽囊積膿，影響預后。

目前，針對急性結石性膽囊炎的臨床治療手段有藥物保守治療和手術治療，其中保守治療包括穩定內環境、實施禁食與對癥支持，但無法根治，復發風險較高，因此臨床常采用手術治療。 常規的開腹手術雖然術野開闊，能幫助患者有效清理結石，但開腹手術風險過大，患者機體損傷較嚴重，術后康復期較長，臨床推廣受限。 隨著醫療技術的不斷發展，腹腔鏡手術被廣泛應用于急性結石性膽囊炎治療中，該手術方式具有微創、手術效果顯著的特點，但目前臨床對手術時機的選擇尚存在爭議， 爭議點在于是否在患者發病72 h 內進行手術。 對此，本研究旨在探討急性結石性膽囊炎開展腹腔鏡手術治療時機選擇對康復效果的影響。

本研究結果顯示， 早期組術中出血量少于延期組，手術時間短于延期組（P＜0.05），說明在急性結石性膽囊炎患者發病72 h 內開展手術能改善患者手術相關指標，這是因為急性結石性膽囊炎病情發展較迅速，發病時間越長其炎癥反應越嚴重，進而患者膽囊三角區粘連程度較大，實施腹腔鏡手術時不易分離膽囊周圍粘連，手術操作會增加膽管損傷，術中出血量較多。 有研究指出[7]，膽囊炎癥狀態持續72 h 以上則會發展為化膿性、壞死性膽囊炎，增加手術難度，而進行早期手術則能避免上述問題，因為在急性結石性膽囊炎發病早期，膽囊炎癥反應相對較輕，纖維結締組織較少，醫師能利用腹腔鏡對患者膽囊及其周圍情況實施清晰準確觀察，明確解剖關系，加上炎癥初期膽囊周圍粘連程度較輕，較易分離，手術難度較低。本研究結果顯示，早期組首次肛門排氣時間、下床活動時間以及住院時間均短于延期組（P＜0.05），說明為急性結石性膽囊炎患者進行早期手術能縮短其康復進程，這是因為急性結石性膽囊炎發作時可出現不同程度的膽囊水腫和充血，而發病72 h 內患者膽囊水腫、充血程度較低， 在腹腔鏡輔助下醫師能進行精準操作，減少手術對患者腸道、膽道影響，加速患者康復。 而且，患者在發病72 h 內接受手術治療能更早清除結石、恢復膽囊管狀態， 減輕因結石造成的膽囊黏膜損傷，促進膽汁流通，對患者預后的改善有積極意義[8]。本研究結果顯示， 早期組術后 1、3、5 d 的 VAS 評分均低于延期組（P＜0.05），表明進行早期手術能減輕患者術后疼痛， 這是因為在急性結石性膽囊炎發病早期，膽囊炎癥水平較低， 患者膽囊三角區粘連程度相對較輕，易于分離，進而減輕手術操作對膽管及周圍組織的損傷，術中出血量得到有效控制，患者術后疼痛程度較輕[9]。本研究結果顯示，早期組術后并發癥發生率低于延期組（P＜0.05），表明開展早期手術可降低患者術后并發癥發生風險，因為膽囊炎癥反應會隨著時間持續加重，在發病后72 h 進行手術，膽囊周圍黏連緊密，且伴隨不同程度的膽囊壁增厚，術中處理難度增加，手術操作容易造成額外損傷，而在發病早期開展手術則能降低手術操作對患者造成的損傷，有效保護膽囊周圍組織，降低術后并發癥發生風險[10]。 此外，急性結石性膽囊炎患者需注重術后護理以及心情調節，保持臥床休息，加速術后康復進程。

綜上所述， 在發病72 h 內為急性結石性膽囊炎患者行腹腔鏡手術能有效改善手術指標，減輕患者術后疼痛，對其后續康復進程有積極意義，同時能有效降低并發癥發生風險，臨床應用價值較高。