早期腸內營養對重癥監護室重癥顱腦外傷患者胃腸功能康復及炎癥因子的影響

陳德鵬 ，孫曉霞 ，張鑫 ，焦峰

（1.淮安市洪澤區人民醫院重癥醫學科，江蘇淮安 223100；2.東部戰區總醫院淮安醫療區重癥醫學科，江蘇淮安 223000）

顱腦外傷是神經外科常見疾病，多為撞擊、跌墜、擊打等造成，重癥患者昏迷時間長，格拉斯昏迷評分小于8 分，病情危重[1]。 顱腦外傷患者機體代謝加快，熱量消耗大，早起伴隨明顯的能量消耗，故對營養的需求很高。 為滿足患者營養需求，臨床既往多予以患者腸外營養支持，但會造成消化器官血供減少以及黏膜萎縮，增加并發癥風險，不利于患者康復[2]。 近年來研究指出，通過予早期腸內營養支持，可在符合人體營養攝入途徑的條件下，為患者提供充足營養，并起到一定的胃腸道保護作用[3-4]。 為進一步探討早期腸內營養支持方案的應用價值，該次研究選擇淮安市洪澤區人民醫院和東部戰區總醫院淮安醫療區重癥醫學科 2017年 1月—2020年 12月收治的 60例重癥顱腦外傷患者，通過隨機分組對照，比較早期腸外、腸內營養支持對其預后的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇淮安市洪澤區人民醫院和東部戰區總醫院淮安醫療區重癥醫學科收治的60例重癥顱腦外傷患者為研究對象。納入標準：（1）有明確外傷史；（2）經影像學檢查確診且入住重癥監護室；（3）術前格拉斯昏迷評分小于 8 分；（4）預期生存時間大于 2 周；（5）對本研究知情同意。排除標準：（1）合并消化道出血；（2）合并惡性腫瘤；（3）營養不良；（4）合并腸梗阻等胃腸道疾病；（5）對該研究營養液過敏。本研究已申報醫學倫理委員會并批準。 以隨機數表法將患者分為兩組，對照組 30例，男 18例，女 12例；年齡 27~84（39.61±10.02）歲；開放性損傷 19例，閉合性損傷 11例。 觀察組 30例， 男 17例， 女 13例；年齡 27~86 （38.25±10.27）歲；開放性損傷 18例，閉合性損傷 12例。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組術后均進行常規止血、脫水、保護神經、抗感染等治療。

對照組術后24 h 開始采用腸外營養支持。 經中心靜脈滴注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準字H20103135，規格：1 440 mL），每次 1 440mL，每日 1 次。

觀察組采用早期腸內營養支持。在患者入院24 h內留置空腸營養管， 術后24 h 開始滴注腸內營養混懸液（TPF）（紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20030011，規格：500 mL），初始速度每小時 20~30 mL，初始熱量為20~25 kcal/kg，而后結合患者情況增加劑量， 目標滴注速度為每小時80~100 mL，日攝入總熱量30~35 kcal/kg。

兩組治療期間均密切監測血糖，如超過11.1 mmol/L，應及時降糖處理。 兩組均在營養支持7 d 后結合患者情況調整營養支持方案，對可進食者，開始經口攝食，如無法進食，對照組方案改動同觀察組，進行腸內營養支持。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組胃腸功能。 統計兩組患者營養支持期間腹脹、便秘、腹瀉、消化道出血的發生情況。（2）比較兩組營養指標。于干預前（術后當日）、干預后（營養支持7 d 后） 采集患者空腹靜脈血檢測血紅蛋白、前白蛋白與白蛋白水平。（3）比較兩組炎癥反應。于干預前（術后當日）、干預后（營養支持7 d 后）檢測降鈣素原水平，并通過血常規檢查評估白細胞計數、中性粒細胞水平。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用 t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗。 P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組胃腸功能比較

觀察組胃腸道并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組胃腸功能比較 [n（%）]

2.2 兩組營養指標比較

干預前，兩組血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白水平比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白水平均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組營養指標比較 [（），g/L]

表2 兩組營養指標比較 [（），g/L]

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值血紅蛋白干預前 干預后前白蛋白干預前 干預后102.43±12.86 101.36±13.24 0.318 0.752 107.29±14.25 122.07±15.16 3.891 0.000 182.56±34.15 183.41±35.07 0.094 0.925 185.65±36.73 214.29±35.20 3.082 0.003白蛋白干預前 干預后30.41±2.40 30.23±2.51 0.284 0.778 31.22±2.26 34.85±2.30 6.166 0.000

2.3 兩組炎癥反應比較

干預前，兩組白細胞計數、中性粒細胞比、降鈣素原水平比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組白細胞計數、中性粒細胞比、降鈣素原水平均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組炎癥反應比較 （）

表3 兩組炎癥反應比較 （）

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值白細胞計數（×109/L）干預前 干預后中心粒細胞比（%）干預前 干預后11.93±2.56 12.06±2.61 0.195 0.846 9.29±2.15 4.58±2.06 8.664 0.000 78.51±10.09 79.45±10.17 0.359 0.721 70.45±8.10 57.08±8.86 6.100 0.000降鈣素原（μg/L）干預前 干預后8.89±1.12 8.95±1.06 0.213 0.832 3.93±1.46 2.25±1.03 6.166 0.000

3 討 論

重癥顱腦外傷患者在入住ICU 期間， 損傷的腦組織可發生多種復雜的生理、病理改變，伴隨高能量消耗、高分解代謝，會造成機體代謝紊亂，營養缺乏，如未及時進行營養支持，可造成患者病情加重，影響患者預后[5]。 對重癥顱腦外傷患者應及時采取營養支持，滿足機體對營養的需求，糾正免疫失衡，穩定患者病情[6]。 目前營養支持主要有腸外、腸內兩種方式，腸外營養支持雖然也能滿足患者的營養需求，但長期腸外營養可造成消化系統血流量減少與胃腸道粘膜萎縮，進而影響腸道屏障功能，造成病菌定植并釋放毒素，增加感染風險[7]。早期腸內營養支持更符合人體營養攝入的特點，可經胃腸道吸收營養，且腸內營養支持也有利于改善腸道黏膜的細胞結構， 降低黏膜萎縮風險，較好的保護胃腸道功能，防止菌群移位以及毒素的大量釋放， 對降低敗血癥風險有一定作用[8]。腸內營養支持還有利于促進胃腸道蠕動， 改善胃腸道的血液供應，補充氮營養，并提供特殊營養素，改善免疫功能[9]。

本次研究中，觀察組干預后的胃腸道并發癥發生率 10.00%，低于對照組的 46.67%（P＜0.05），說明腸內營養支持可改善胃腸道功能，預防腹脹、胃潴留等的發生，并為患者術后早期自主攝食創造良好條件。觀察組干預后的血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白水平分別為（122.07±15.16）g/L、（214.29±35.20）g/L、（34.85±2.30）g/L，均高于對照組（P＜0.05），則說明該方案可改善機體的營養狀態。 重癥顱腦損傷患者因機體損傷、高消耗狀態等，白蛋白水平降低，腸黏膜水腫，且長期大量液體滲入，也會影響腸道吸收，盡早予以腸內營養，能改善黏膜水腫，促進營養吸收[6]。 白細胞、中性粒細胞比增高常見于感染，且感染越嚴重其水平越高，降鈣素原為降鈣素前肽，在發生感染時其水平明顯上升，與細菌感染、炎癥介質釋放等均存在密切關聯，是反應機體炎癥狀態的重要指標[10]。 本次研究結果顯示，觀察組干預后白細胞計數、中性粒細胞比、降鈣素原水平分別為 （4.58±2.06）×109/L、（57.08±8.86）%、（2.25±1.03）ug/L，均低于對照組（P＜0.05），說明該方案能減輕機體的炎癥反應。 考慮原因為，腸內營養支持能提高機體免疫力，并可提高腸道屏障功能，促進胃腸道蠕動，減少細菌定植，預防腸源性感染，故可減少炎癥因子的釋放，降低感染風險[11]。

綜上所述，對重癥監護室重癥顱腦外傷患者采用早期腸內營養支持能改善其胃腸功能及營養狀態，有利于減輕機體炎癥反應，值得推廣。