重復經顱磁刺激聯合正念認知療法對抑郁癥患者認知功能及睡眠障礙的影響

亓霞，孫俊霞，崔鳳琢

（山東省濱州市優撫醫院精神科，山東濱州 256600）

抑郁癥是心理疾病中最常見的一種類型，以持續的心情低落為臨床特征，嚴重者可出現幻覺、妄想癥狀甚至自殺行為，嚴重危害身體健康。 睡眠障礙是抑郁癥常見的伴隨癥狀之一，與患者長時間情緒低落相關，持續發展還會引起不同程度的認知障礙，直接影響抑郁癥的治療[1]。 抗抑郁藥物是臨床治療抑郁癥常用的藥物，由于該類藥物有2~4 周的起效期，故無法在短時間內改善患者癥狀，加上長時間用藥易引起藥物依賴和其他不良反應， 導致病情控制效果并不理想。 重復經顱磁刺激（rTMS）是一種無創無痛的物理技術，通過重復使用脈沖磁場作用于局部中樞神經系統，影響腦內代謝和神經電活動，在減輕抑郁癥狀中有良好效果[2]。正念認知療法屬于心理干預方法，可通過讓患者體驗想法、情緒和感覺激活內心正念，以對抗負面情緒[3]。 鑒于此，本研究探討rTMS 聯合正念認知療法應用于抑郁癥患者的效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于我院就診的抑郁癥患者90例， 按隨機數字表法分為兩組，各45例。對照組男17例，女28例；年齡 24~65 歲，平均年齡（46.48±4.92）歲；病程 1~8年，平均病程（4.54±1.70）年；文化程度：初中及以下11例，高中（含中專）14例，大專 12例，本科及以上 8例。 觀察組男 20例，女 25例；年齡 22~61 歲，平均年齡（47.21±5.23）歲；病程 1~7年，平均病程（4.30±1.65）年；文化程度：初中及以下8例，高中（含中專）16例，大專 15例，本科及以上 6例。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 入選標準

（1）納入標準：符合《CCMD-3 中國精神障礙分類與診斷標準》[4]中抑郁癥診斷相關標準；入組前1個月內未接受心理治療及抗抑郁藥物治療；自愿簽署知情同意書。 （2）排除標準：有嚴重自殺傾向者；合并腦器質性疾病者；有嚴重軀體性疾病者；有腦部手術史者；有癲癇病史者；腦內或耳蝸置入金屬物者；妊娠、哺乳期婦女。

1.3 方法

兩組均給予常規藥物治療，包括口服氟西汀膠囊（ 上海上藥中西制藥有限公司， 國藥準字H19980114），20 mg/次，1 次/d；口服艾司唑侖片（天津華津制藥有限公司，國藥準字H12021140），2 mg/次，1 次/d，持續用藥 8 周。

對照組采用常規康復護理干預。（1）認知干預：由專科護士定期向患者及家屬講授疾病、用藥、日常生活等相關知識，發放我科自制的“抑郁癥患者健康知識冊”。（2）心理干預：分析患者抑郁發病的原因，聯合患者家屬對患者抑郁的激發因素進行控制，對患者進行針對性的心理疏導。（3）行為干預：責任護士與患者協商制定康復計劃，如養成規律睡眠習慣，及時釋放內心壓力，飲食清淡避免刺激性食物，定時體育鍛煉等。 持續干預 8 周。

觀察組在對照組基礎上采用rTMS 聯合正念認知療法。（1）rTMS 治療：采用磁刺激儀器[武漢依瑞德公司， 型號：Rapid 2 型， 國食藥監械 （進） 字 2012 第2211591 號]，治療室溫濕度適中，光線稍暗，患者取舒適體位，全身放松，將圓形磁刺激線圈放置于患者左側背外側前額葉部位，與頭皮相切，磁場強度為70%最大輸出強度，頻率0.5 Hz，每天刺激40個序列，每個序列刺激持續10 s，每次間歇2 s，治療時間共15 min/次，1次/d，每周 5 d，共治療 8 周。 （2）正念認知療法：由獲得心理咨詢師資格證的專業人員開展正念認知干預，選擇一個安靜、舒適的活動場所，每次活動結束后發放相關資料與課后作業內容，45 min/次，2 次/周，共8周。 具體干預措施如下：①第1 周。 醫護人員、患者分別進行自我介紹，了解患者性格特征、建立相互信任關系；醫護人員介紹此次干預的目的、內容及預期目標，講解抑郁癥發生的原因、癥狀、發展及預后；指導患者與癥狀共存，通過葡萄干練習（觀察葡萄干外形、色澤、捏揉時的聲音等），引入正念認知干預理念。 ②第2 周。教會患者身體掃描、正念呼吸、正念冥想等方法。 軀體掃描：患者閉眼，用心感知身體各部位感受，嘗試用意念與身體聯系；正念呼吸：患者取舒適坐姿，閉目，全身放松，經鼻緩慢吸氣，手放在腹部可感到腹部隆起，之后經口緩慢呼氣，胸部不動，腹部緩慢凹下；正念冥想：指導患者按照正念呼吸的節奏，感受身體感覺，同時播放舒緩音樂，覺察內心想法的產生、發展和消失。③第3 周。 指導患者行禪，即緩慢步行，感受腳低與地面接觸的感覺，感受腳抬起、移動、放下，感知身體的感覺。 ④第4~7 周。 將身體掃描、正念呼吸、正念冥想、行禪聯合，不加任何主觀判斷，只感受每個動作的感覺。⑤第8 周。 指導患者根據所學的正念認知干預理論知識與訓練方法，學會客觀察覺周圍事件與感知、感受的關系，學會與抑郁和諧相處，建立自身習慣性反應模式，做愉快、高興的事；鼓勵患者將所學知識應用于生活中， 不斷接納自身想法與情緒，減少消極情緒。

1.4 觀察指標

（1）認知功能：于干預前后，采用重復性成套神經心理狀態測驗（RBANS）進行評估，包含12個分測驗，可概括成注意、言語、視覺廣度、即刻記憶和延遲記憶5個方面，總分0~321 分，得分越高表示認知功能越好。

（2）抑郁癥狀：于干預前后，采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進行評估，量表包含軀體、精神、情緒等方面，共17個條目，得分越高表示抑郁程度越嚴重。

（3）睡眠質量：于干預前后，采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）進行評估，包含睡眠質量、入睡時間、睡眠時間等7個條目， 各條目按0~3 分計分， 總分0~21分，得分越高提示睡眠質量越差。

（4）自我效能感：于干預前后，采用一般自我效能感量表（GSES）進行評估，共10個條目，每個條目計1~4 分，得分越高表示自我效能感越強。

（5）心理韌性：于干預前后，采用Connor-Davison韌性量表（CD-RISC）進行評價，共含有堅韌、自強、樂觀3個維度，滿分100 分，得分越高提示心理韌性越佳。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 認知功能組間比較

干預前， 兩組RBANS 各維度評分及總分比較，組間差異無統計學意義 （P＞0.05）； 干預后， 觀察組RBANS 各維度評分及總分均高于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組 RBANS 評分對比[（），分]

表1 兩組 RBANS 評分對比[（），分]

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值注意干預前 干預后語言干預前 干預后60.52±12.04 58.64±10.98 0.774 0.441 68.05±8.22 73.35±6.57 3.379 0.001 49.61±4.43 50.36±5.78 0.691 0.492 57.60±6.01 64.93±4.52 6.539 0.000視覺廣度干預前 干預后58.34±3.67 57.48±4.21 1.033 0.305 65.72±4.83 72.30±4.66 6.577 0.000組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值即刻記憶干預前 干預后35.30±7.42 35.26±5.01 0.240 0.811 42.65±5.68 47.94±4.32 4.973 0.000延遲記憶干預前 干預后34.97±4.37 35.76±4.50 0.845 0.401 41.88±5.31 46.92±5.45 4.443 0.000總分干預前 干預后238.74±14.63 237.50±15.29 0.393 0.695 275.90±15.16 305.44±8.37 11.443 0.000

2.2 抑郁癥狀、睡眠質量組間比較

干預前，兩組HAMD、PSQI 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組 HAMD、PSQI評分均低于對照組， 組間差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組 HAMD、PSQI 評分對比[（），分]

表2 兩組 HAMD、PSQI 評分對比[（），分]

組別HAMD干預前 干預后PSQI干預前 干預后對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值26.35±4.76 27.42±4.63 1.081 0.283 16.68±4.25 11.03±3.14 7.173 0.000 11.38±2.65 12.15±2.84 1.330 0.187 7.54±2.48 5.02±1.30 5.965 0.000

2.3 自我效能感、心理韌性組間比較

干預前，兩組GSES、CD-RISC 評分比較，組間差異無統計學意義 （P＞0.05）； 干預后， 觀察組 GSES、CD-RISC 評分均高于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組 GSES、CD-RISC 評分對比[（），分]

表3 兩組 GSES、CD-RISC 評分對比[（），分]

組別GSES干預前 干預后CD-RISC干預前 干預后對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值19.44±4.07 20.25±5.86 0.762 0.448 24.65±4.76 29.50±3.21 5.667 0.000 38.79±6.33 39.64±5.58 0.676 0.501 48.36±5.49 57.30±7.23 6.606 0.000

3 討 論

情緒低落、興趣喪失是抑郁癥的典型癥狀，持續發展會影響患者思想、身體感覺和行為傾向等，并會造成認知及睡眠障礙[5]。 抑郁癥患者在發病期間常常會產生多種負面思考和不良態度，影響治療依從性及病情控制效果，故臨床干預的重點在于轉變患者的不良思考方式和態度。

rTMS 是一種無創電生理技術，以非電極的方式刺激大腦皮質，可改變細胞膜電位，影響腦內神經遞質的代謝與神經電活動，對促進受損神經功能恢復和精神狀態改善具有一定效果[6]。 美國卡巴金博士在1979年于麻省大學醫學院開展正念減壓課程，正念減壓是將東方禪修與西方心理學有機結合，通過正念內觀的方法達到減輕身心壓力、緩解不良情緒目的。 正念認知療法是在正念減壓療法的基礎上發展而來，是一個完整的8 周正念認知課程，已被英國的臨床實踐委員會列入抑郁癥的推薦療法指南中[7]。本研究結果顯示，觀察組干預后RBANS 各維度評分及總分、GSES、CD-RISC 評分均高于對照組，HAMD、PSQI 評分均低于對照組，說明rTMS 聯合正念認知療法能有效改善抑郁癥患者認知功能， 減輕抑郁癥狀和睡眠障礙，提高自我效能及心理韌性。 有研究表明，抑郁癥患者的情感與認知功能與腦內神經遞質的比例變化有關，大腦額葉皮質能夠調控情感與情緒，對區域進行刺激能夠改善抑郁情緒[8]。 當rTMS 電符放電時，線圈周圍會產生局部磁場，誘發感應電流，對大腦額葉皮質產生刺激，影響神經元細胞膜的去極化和超級化，從而誘發一系列生理生化反應。 rTMS 能夠抑制大腦皮層的興奮性，促進5-羥色胺（5-HT）和r-氨基丁酸（GABA）的釋放，GABA 作為抑制性神經遞質， 能夠調節神經元細胞功能，改善患者精神狀態[9]。同時，rTMS 能夠改善腦部血液循環，增加腦局部血流量，提高5-HT及乙酰膽堿類神經遞質的水平，從而調節高級神經的活動，提高各神經網絡體系的協調性，有助于改善患者認知功能與睡眠障礙。患者的抑郁情緒多來源于對以往或未來的感知，對以往事情的懊悔、憤怒，對未來的擔憂等，而往往會忽略當下。 當下是需要我們去用心體會的，只有聚精會神關注當下才能減少內心的困擾。正念認知療法正是通過引導患者全身心地感受當下，覺察自己的細想、情緒及感受，克服抑郁、自卑等不良情緒，促使負性心理轉為正性心理，并應用于日常生活中，可提高患者的自我效能與心理韌性。 正念認知療法還能夠增強左側大腦前額葉腦區活動，提高患者對負性應激的耐受性，有助于糾正不良情緒與睡眠行為模式，提高睡眠質量[10]。 rTMS 與正念認知療法聯合應用，可互相補充，更有利于抑郁癥狀、認知功能的改善，進而提升睡眠質量。

綜上所述，針對抑郁癥患者采取rTMS 聯合正念認知療法，有助于減輕患者抑郁癥狀，提升自我效能及心理韌性，促進認知功能及睡眠質量的改善，值得臨床應用。