血細胞分析儀室內質控方案的設定及分析*

薛曉興,劉培培,任 爽,李興翠,李綿洋,王成彬

解放軍總醫院第一醫學中心醫學檢驗中心,北京 100853

室內質量控制(簡稱質控)是全血細胞常規檢測質控的重要環節，室內質控設計是否合理直接影響實驗室檢測結果的可靠性和準確性。目前多數實驗室應用全血質控品進行室內質控，該方法操作簡便，可靠性高。然而為保證全血質控品的穩定性，廠家會對其進行防腐、細胞固定等處理，隨著儲存時間的延長，可能會出現一系列變化[1-2]，使部分檢測項目出現假失控現象。為精準檢測各項目，本實驗室對不同室內質控設定方案進行比較及分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1材料 質控品由日本Sysmex公司提供，Sysmex-XN專用新鮮全血中、高水平質控品(XN-CHECK)，批號分別為92751102、92741103。

1.2儀器與試劑 Sysmex-XN全自動血細胞分析儀及配套試劑。

1.3方法

1.3.1儀器準備 定期對儀器進行常規維護，保證儀器處于良好狀態。

1.3.2儀器準確度和正確度驗證 儀器定期完成校準、比對活動，參加北京市室間質量評價和原衛生部室間質量評價[3]，保證儀器檢測的準確度和正確度良好[4-5]。

1.3.3室內質控檢測 每日檢測高、中2個水平的質控品，檢測頻率為1次/天。檢測前將質控品從冰箱(2～8 ℃)中取出，室溫下放置15 min，按要求充分混合均勻。質控品每天開新瓶，排除開瓶時間過長引起的細胞成分變化。

1.3.4靶值和標準差(s)設定方案 (1)在舊批號質控品到期前3 d，開始用新批號質控品進行平行檢測，每天在不同的時間點檢測3～4次，各水平得到10個質控數據，將2個水平質控品各10個質控數據取平均數，即3 d 10點均值，將其作為靶值；根據Sysmex-XN全自動血細胞分析儀前6個批次在控數據的加權變異系數(CV)值計算出s。(2)將3 d得到10個質控數據的均值作為暫定靶值，繼續每天1次檢測質控品，到23 d 30次檢測后計算均值，即23 d 30點均值，將其作為新批號質控品靶值；根據前6個批次在控數據的加權CV值計算s，設定控制限。(3)根據3 d 10點定值法和23 d 30點定值法中各項目隨時間變化的趨勢，通過觀察多個批次的質控數據，發現質控數據符合與時間相關的一次項曲線趨勢，故本文采用最小二乘法將新批號質控品前23 d 30次檢測結果進行一次項數據擬合，擬合曲線作為L-J質控圖中心線；根據前6個批次在控數據的加權CV值計算s、設定控制限，即為時間曲線擬合定值法。

1.3.5室內質控失控規則 (1)13s規則：1次質控超過3s，為失控。(2)22s規則：①同1天2個質控結果同方向且超過2s為失控；②同一質控結果連續2次超過2s為失控。(3)10x規則：質控結果連續10次在均值的同一側為失控，且有1個結果超出±2s。

1.3.6質控圖的繪制 分別用3 d 10點均值、23 d 30點均值和擬合曲線作為中心線，以本實驗室前6個批次在控質控數據的加權CV值計算s，設定控制限，繪制白細胞計數(WBC)、紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計數(PLT)、紅細胞平均體積(MCV)、血細胞比容(HCT)、紅細胞平均血紅蛋白含量(MCH)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)的L-J質控圖。

1.4統計學處理 使用Excel 2007軟件進行統計分析，得到均數、s、CV、偏差值以及擬合曲線，繪制L-J質控圖，根據質控規則判斷是否在控。

2 結 果

2.13種方法失控情況分析 3 d 10點定值法和23 d 30點定值法WBC、RBC、Hb、PLT、MCH個別數據超出2s，但均未出現失控現象，且隨時間增加，測定值穩定，無變化趨勢，部分結果見圖1。MCV、HCT隨時間延長有升高趨勢，MCHC隨時間延長有下降趨勢。3 d 10點定值法和23 d 30點定值法中水平質控品超出2s的質控值MCV最多，HCT次之，MCHC最少，前30個質控值均在控，在鄰近有效期時出現失控，23 d 30點定值法超出2s的質控值比3 d 10點定值法明顯減少。根據質控規則10x判斷MCV、HCT、MCHC均出現大量失控數據。時間曲線擬合定值法(圖2、表1)顯示，MCHC無超出2s的質控值，MCV有4個值、HCT有2個值超出2s，失控2次。

注：A為3 d 10點定值法；B為23 d 30點定值法。

圖2 時間曲線擬合定值法MCV中水平質控品質控圖

表1 不同質控方案超出2s的個數比較(n)

2.23種方法離中心線偏差比較 3 d 10點定值法偏差最大，時間曲線擬合定值法偏差最小，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 質控值標準差s1與不同質控方案離中心線偏差比較

2.3儀器正確度和準確度結果 本實驗室儀器定期校準，儀器間比對結果良好。本實驗室于2019年12月2日參加國家衛生健康委員會室間質量評價，2019年10月29日參加北京市室間質量評價，回報結果成績優良，血常規各項參數沒有偏倚。

3 討 論

血液常規檢測已進入簡便、高速、高效的時代[6]，Sysmex-XN全自動血細胞分析儀精確度高，準確度高，操作簡單，檢測快速，已在各級醫院有了越來越廣泛的應用[7],但其配套的質控品穩定性依然存在問題。

全血質控品既要考慮全血標本保存周期，又要保證全血細胞成分具有一定的活性，因此全血質控品只能半固定，穩定性較差，保存時間不會太長[8]。全血質控品隨著放置時間延長，細胞會出現變形，影響質控結果。若質控品不夠穩定，紅細胞經過細胞固定劑的作用后，隨著固定時間延長，細胞膜越硬，剛性指數越大，不易變形，其體積越來越大，質控品臨近有效期時，MCV隨時間延長會逐漸增加，偏離設定靶值，出現較多假失控現象[1]。與紅細胞有關的參數HCT和MCHC也會出現一定程度的變化[9-10]。因為Sysmex-XN全自動血細胞分析儀RBC檢測方法是流體動態聚焦計數，通過紅細胞脈沖高度檢測方法，對HCT進行計算，按照公式計算MCV、MCH、MCHC。質控數據顯示，RBC和Hb質控較穩定，因為MCV增大，紅細胞脈沖高度增加，HCT呈上升趨勢，根據換算公式得出MCHC呈下降趨勢。MCV質控漂移問題一直受到大家的關注，質控品靶值確立是室內質控的核心環節，各實驗室采用不同的方法應對：有的實驗室[11]設20點均值為靶值，Sysmex-XN系列質控品有效期為3個月左右，除去運輸周轉時間，實驗室可以使用2個月左右，只用20個質控均值作為靶值有時無法準確評價2個月MCV、HCT、MCHC的變化。有的實驗室[2]每周對MCV靶值進行校正，使得日常操作更加煩瑣，增加了實驗室工作量。

ISO15189：2012推薦應至少采用3 d 不同時間段10個點的均值作為中心線[12]。本研究分別采用了3 d 10個質控值均值、23 d 30個質控值均值和時間數據擬合曲線這3種不同方法設定L-J質控圖中心線。試驗結果顯示，WBC、RBC、Hb、MCH、PLT用3 d 平行試驗得到的10次檢測結果均值作為中心線結果穩定，而HCT、MCV、MCHC用3 d 10點均值作為中心線時，MCV質控圖經常會出現隨時間推移曲線從下到上的變化趨勢，而儀器經定期維護、校準，儀器間比對結果良好，室間質量評價血常規各項參數沒有偏倚。因此，判斷并不是儀器出現問題，而3 d 10點定值法出現的失控是假失控。長期觀察發現，在新批號質控品使用前20 d基本不會出現失控，20 d以后會出現不同程度的漂移現象，因此以第23天作為分界線，比較HCT、MCV、MCHC 3個項目，分別將23 d 30點均值作為靶值和前30個點擬合曲線作為中心線，發現用23 d 30點均值作為中心線依然出現較多假失控，而將擬合曲線作為中心線則較少出現失控現象。因此，本實驗室提出采用時間擬合曲線設定靶值，既能準確評價MCV等質控數據，提高實驗室工作效率，又能保證工作質量。不同檢測項目應該根據其特性采用適宜的質控方法，精準分析實驗室檢測結果的可靠性。

室內質控是全血分析的重要環節，室內質控的目的是監測檢測系統的穩定性，減小檢測誤差，保證檢測結果正確、可靠[13]。受質控品特性的限制[14]，個別項目隨質控品有效期的臨近出現假失控現象，而過高的失控率會對實驗室工作產生很大的影響，工作人員需要花費更多的時間和精力處理檢測時的警告、失控，增加了質控品和試劑消耗，工作效率低[15]。L-J質控圖適用范圍很廣，要根據實驗室需求實時改進。參照L-J質控圖的方法和原則分析變異質控圖，如果違反質控原則需及時查找原因[16]。目前個性化質控計劃逐漸應用于各個實驗室，質控計劃的步驟主要包括質控物數量、質控物類型、質控物頻次、質控方法、質控規則和可接受的質控標準[17-18]，不同項目選擇不同的方法，同一項目不同實驗室選擇不同的方法，精準檢測本實驗室各個項目，保證結果準確可靠。本實驗通過分析質控品對各檢測項目的影響，結合實驗室條件、環境等多方面因素選擇合適的方法設定質控圖中心線和控制限，能有效減少假失控，提高檢測結果穩定性和可靠性。

隨著檢測技術不斷進步，質量管理要求越來越高，傳統的質控模式越來越滿足不了新形勢下的實驗室要求[19]。血常規室內質控靶值和控制限的設定至關重要[6]，質控圖中心線和控制限的有效設定可以避免假失控現象，恰當的方法是保證質控準確的前提，本研究提出的時間曲線擬合定值法是減少MCV、HCT、MCHC假失控的有效方法，WBC、RBC、PLT、Hb、MCH用3 d 10點均值作為中心線即可保證結果穩定。精準的質控方法的選擇是保證質控準確的前提。每個實驗室要選擇適宜的方法建立本實驗室的質控靶值和控制限，保證檢測結果的有效性和準確性，為臨床提供高質量的檢測報告，同時為提高實驗室的質量管理水平提供客觀、精準的依據。