甲潑尼龍聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎患者的臨床療效分析

蔣蘇建

（興化市第二人民醫院內科，江蘇興化 225700）

類風濕關節炎（RA）屬于自身免疫性疾病，以侵蝕性骨關節炎為主要特征，早期表現為關節疼痛、腫脹、僵硬、畸形等癥狀，嚴重影響患者的正常生活[1]。RA 病因病機尚不明確，常與滑膜炎、腱鞘炎等混淆，導致延治、誤治現象十分嚴重。目前臨床多采用以藥物為主的綜合治療手段治療RA，可有效控制機體炎癥反應，降低疾病活動度，抑制骨質破壞，進而恢復其正常生活[2]。甲氨蝶呤屬于抗葉酸類藥物，可以降低細胞免疫反應，是臨床常用的抗風濕類藥物。甲潑尼龍是糖皮質激素，具有調節免疫、抗炎、抗過敏等功效?；诖?，選取我院收治的80 例RA 患者為研究對象，探討甲潑尼龍聯合甲氨蝶呤治療RA 的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的80 例RA 患者為研究對象，按隨機數字表法分為兩組，每組40 例。試驗組年齡20～75 歲，平均年齡（51.15±10.32）歲；病程3 個月～11年，平均病程（4.55±1.30）年；女性24 例，男性16 例。對照組年齡22～74 歲，平均年齡（50.85±10.23）歲；病程3 個月～13 年，平均病程（4.70±1.48）年；女性26例，男性14 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《2018 中國類風濕關節炎診療指南》[3]相關標準；年齡≥18 歲；疾病活動期入院，當日關節僵持至少1 h；疼痛關節數不少于5 個，腫脹關節數不少于3 個，血清標志物RF 陽性，28 關節疾病活動度（DAS28）≥3.2 分；治療依從性高。

排除標準：合并其他免疫疾??；嚴重臟器功能不全；近期接受過RA 相關治療；存在藥物濫用史；合并病毒性肝炎、結核等感染性疾??；妊娠哺乳期女性；存在該研究用藥禁忌；臨床資料不全。

1.3 方法

兩組均采用常規治療?；颊呒毙云诰P床休息，關節制動，予以非甾體抗炎藥進行止痛治療，同時采用鈣劑、活性維生素D 等支持治療，幫助改善臨床癥狀。待患者關節腫痛緩解后，早期進行關節功能鍛煉，同時予以患者生活飲食指導，囑其充分休息，避免勞累，注意保暖，預防交叉感染，清淡飲食，適當補充營養，忌煙酒。

在此基礎上，對照組采用甲氨蝶呤治療。甲氨蝶呤片（上海信宜藥廠，國藥準字H31020644，規格：2.5 mg），每次5～10 mg，每周1～2 次，具體遵醫囑。予以患者胃粘膜保護劑，防范甲氨蝶呤副作用。治療12周。

試驗組在對照組基礎上聯合甲潑尼龍治療。甲氨蝶呤治療同對照組一致。甲潑尼龍片（天津天藥藥業，國藥準字H20020224，規格：4 mg），初始每次8～16 mg，每日1 次，具體劑量根據患者病情而定，以后隨著癥狀緩解，逐漸減量至每次4 mg，治療12 周。

1.4 觀察指標

（1）臨床療效：以治療前后兩組DAS28 評分變化評價。DAS28 評分比治療前下降≥90%為顯效，DAS28 評分比治療前下降60～89%為有效，DAS28 評分比治療前下降＜60%為無效。總有效率=顯效率+有效率。

（2）病情變化：分別于治療前及治療12 周后，采集兩組患者靜脈血樣測定類風濕因子（RF）水平。采用DAS28 量表評價兩組患者類風濕病情活動情況。量表從壓痛關節數、腫脹關節數、紅細胞沉降率、患者近期健康狀況四個維度進行評價，以評分低于2.6 分為RA 緩解，高于3.2 分為RA 活動。

（3）炎癥因子水平：分別于治療前及治療12 周后，采集兩組患者靜脈血樣測定血沉（ESR）、白細胞介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）和腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。

（4）不良反應發生率：統計兩組患者用藥期間發生的胃腸道反應、皮疹等癥狀。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料如DAS28 評分、病程、年齡等，用（）表示，采用t 檢驗，計數資料如不良反應發生率、性別等，以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗組的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組病情變化比較

兩組治療前的RF 水平與DAS28 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組的RF 水平與DAS28 評分均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組RF 水平與DAS28 評分比較(）

表2 兩組RF 水平與DAS28 評分比較(）

2.3 兩組炎癥因子指標比較

兩組治療前的各項炎癥因子指標水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組的ESR、CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥因子指標比較(）

表3 兩組炎癥因子指標比較(）

2.4 兩組不良反應發生率比較

用藥期間，試驗組胃腸道反應1 例，不良反應發生率為2.50%；對照組胃腸道反應1 例，皮疹1 例，不良反應發生率為5.00%。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.346，P=0.556）。

3 討論

以往研究認為，RA 組織性病理改變出現在免疫炎癥反應終末期，然而近年研究發現，在炎性改變8周左右時，RA 患者的滑膜組織就已經出現免疫學和病理組織學的改變，因此臨床主張早期藥物干預，以阻止病情發展，改善患者預后[4]。

甲氨蝶呤為免疫抑制劑，是臨床治療RA 的二線藥物，屬于抗葉酸類藥物，可以抑制二氫葉酸還原酶和胸腺核苷酸合成酶，阻斷嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸生物合成過程中一碳基團的轉移，減少核糖核酸（RNA）同蛋白質與脫氧核糖核酸（DNA）生物合成，抑制細胞增殖，加快T 淋巴細胞凋亡，減少中性粒細胞趨向作用，從而改變細胞因子與免疫系統的應答過程，抑制炎癥釋放，減輕免疫炎癥反應[5]。有研究指出[6]，甲氨蝶呤能夠特異性減少炎癥因子白細胞介素-10的釋放，改善類風濕臨床癥狀，但是長期單獨使用本品，會引發骨髓抑制和肝損害問題，故建議聯合用藥進行RA 治療。

甲潑尼龍是一種人工合成的糖皮質激素，具有強效的抗炎、抗過敏、調節免疫的功效，能夠有效緩解RA所致關節腫脹、疼痛等癥以及預防本病所致的關節結構性破壞[7]。但本品長期大量使用不良反應較多，因此不作為類風濕關節炎的首選藥物，對于經正規抗風濕藥治療無明顯效果的患者，可以聯合小劑量使用[8]。另外，對于伴隨風濕類血管炎和RA 過度治療的患者，亦可采用糖皮質激素。有研究顯示[9]，在RA 常規治療基礎上加用低劑量的甲潑尼龍，患者關節腫脹、疼痛、僵硬的改善時間有效縮短，改善效果更優，亦不明顯增加不良反應。

本次臨床研究中，試驗組聯合甲潑尼龍與甲氨蝶呤，患者治療后的血RF 水平與DAS28 評分均低于甲氨蝶呤單一用藥的患者，治療總有效率高于甲氨蝶呤單一用藥的患者，與文獻報道結論一致[10]，提示聯合用藥可以更好地降低RA 活動度，改善RA 臨床癥狀。試驗組患者治療后的炎癥因子指標ESR、CRP、IL-6、TNF-α 也明顯低于對照組，與文獻報道結論相符[11]，提示聯合用藥能夠更好地降低RA 患者機體炎癥反應，快速有效地控制病情?；颊咧委熎陂g未見不良反應明顯增加，與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與文獻報道結論一致[12]，這又肯定了聯合治療的安全可行。

綜上所述，甲潑尼龍聯合甲氨蝶呤治療RA 的效果確切，可以有效減輕患者臨床癥狀，降低炎癥反應，安全有效，值得推廣應用。