經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)在老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中的應(yīng)用效果

王超

（新泰市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東新泰 271200）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的骨折類型，即骨折發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm 范圍內(nèi)，通常伴有下尺橈關(guān)節(jié)與橈腕關(guān)節(jié)損傷。手法復(fù)位夾板固定、石膏外固定是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的傳統(tǒng)技術(shù)，但難以取得滿意的對(duì)位與固定效果，且易導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端掌傾角與尺偏角變小以及橈骨短縮移位，特別是老年患者骨質(zhì)與關(guān)節(jié)功能退化，預(yù)期效果更不理想[1]。鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定術(shù)是臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的可靠方案，具有穩(wěn)定性好、保護(hù)骨折端血運(yùn)、利于開展早期功能訓(xùn)練等優(yōu)勢(shì)[2]。然而，臨床針對(duì)不同入路LCP 內(nèi)固定術(shù)在橈骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用效果仍存有爭(zhēng)議性。有研究認(rèn)為，常規(guī)背側(cè)入路LCP 內(nèi)固定術(shù)雖然能夠完全固定骨折遠(yuǎn)端螺釘，但易引起關(guān)節(jié)囊攣縮，不利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。鑒于此，本研究對(duì)該院2018 年6 月—2020年11 月收治的35 例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者應(yīng)用經(jīng)掌側(cè)入路LCP 內(nèi)固定術(shù)，并與另35 例采用背側(cè)入路LCP 內(nèi)固定術(shù)的患者情況進(jìn)行了對(duì)比，以期為本病的治療方案提供可靠參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的70 例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》第4 版[4]中橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)新鮮骨折；年齡≥60 歲；意識(shí)清晰，具有良好的溝通力；研究方案已取得患者與其家屬的同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)、血管、肌腱與其他關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致的腕關(guān)節(jié)功能障礙；有骨折病史；合并嚴(yán)重臟器功能障礙或心腦血管疾病；伴有其他部位骨折；合并陳舊性、開放性與病理性骨折；處于哺乳期與妊娠期女性；患有精神疾病。以隨機(jī)數(shù)字表法將70 例患者進(jìn)行分組，分為對(duì)照組與研究組，各35 例。對(duì)照組中男18 例，女17 例；年齡60～77 歲，平均（68.52±2.03）歲；致傷原因：交通傷19 例，摔傷10 例，高處墜落傷6 例；骨折AO 分型：A3 型10 例，B3 型16 例，C1 型9 例；受傷側(cè)：左側(cè)14 例，右側(cè)21 例；受傷至手術(shù)時(shí)間為1～5 d，平均（3.05±0.25）d。研究組中男19例，女16 例；年齡60～78 歲，平均（68.50±1.89）歲；致傷原因：交通傷18 例，摔傷11 例，高處墜落傷6 例；骨折AO 分型：A3 型11 例，B3 型15 例，C1 型9 例；受傷側(cè)：左側(cè)12 例，右側(cè)23 例；受傷至手術(shù)時(shí)間為1～5 d，平均（3.00±0.33）d。研究組與對(duì)照組以上一般資料對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該院倫理委員會(huì)已對(duì)本次研究方案知情并予以批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均取仰臥體位，外展患肢，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下實(shí)施手術(shù)操作。

研究組采用經(jīng)掌側(cè)入路LCP 固定術(shù)，具體方法如下：在患肢遠(yuǎn)端橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)開放8 cm 縱向切口，鈍性分離橈動(dòng)脈與橈側(cè)腕屈肌，充分暴露出旋前方肌，與橈骨端終點(diǎn)距離5 mm 處離斷，翻向尺側(cè)；沿肱橈內(nèi)側(cè)進(jìn)入并行軟組織分離，清理骨折斷端，復(fù)位后恢復(fù)掌傾角與尺偏角，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)面，以自體骨填充修復(fù)斷端缺損。完成后使用克氏針對(duì)骨折端進(jìn)行臨時(shí)固定，在C 臂X 線下觀察若復(fù)位滿意則置入斜T 形鎖定加壓鋼板，固定螺釘，再次確定復(fù)位與固定情況，若無異常且關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好，清理并關(guān)閉切口。

對(duì)照組采用背側(cè)入路LCP 固定術(shù)，具體方法如下：在腕背側(cè)Lister 結(jié)節(jié)開放8 cm 縱向切口，暴露出伸肌腱支持韌帶，向橈側(cè)牽拉拇指長(zhǎng)肌腱，向尺側(cè)牽拉示指伸肌與長(zhǎng)短伸肌肌腱，注意避免橈神經(jīng)淺支損傷，暴露出橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)并給予牽引復(fù)位，其他操作與研究組相同。

兩組術(shù)前30 min～1 h 預(yù)防性使用抗生素，給予患者切口定時(shí)換藥，術(shù)后2 d 時(shí)進(jìn)行掌間、指與腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后14 d 左右拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組術(shù)后6 個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。采用Gartland-wreley（GW）腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)后6 個(gè)月的腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：GW評(píng)分＜3 分，活動(dòng)不受限，關(guān)節(jié)無疼痛感；良：GW 評(píng)分在3～9 分，活動(dòng)輕度受限，伴有關(guān)節(jié)無力感，但無特殊不便，偶爾有疼痛感；可：GW 評(píng)分在10～21 分，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)無力，偶爾有疼痛感；差：GW＞21 分，活動(dòng)嚴(yán)重受限，關(guān)節(jié)疼痛。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括拇長(zhǎng)伸肌腱刺激、腕管綜合征、切口感染、肌腱粘連。

（3）比較兩組術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月的日常生活能力。采用腕關(guān)節(jié)患者自行評(píng)估量表（PRWE）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表由15 個(gè)項(xiàng)目組成，其中功能相關(guān)10 項(xiàng)，疼痛相關(guān)5 項(xiàng)，能夠反映患者工作、娛樂、家務(wù)活動(dòng)與自理能力等方面情況，總分為100 分，分值越低說明日常生活能力越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）描述，組內(nèi)治療前后的結(jié)果比較行配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間結(jié)果比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]描述，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比

研究組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率94.29%高于對(duì)照組的74.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，研究組5.71%低于對(duì)照組的25.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月的日常生活能力對(duì)比

術(shù)前，兩組PRWE 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，研究組PRWE 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月的PRWE 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月的PRWE 評(píng)分對(duì)比[（），分]

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上十分常見的骨折類型，其發(fā)生率約占所有骨折的1/10，由于其損傷機(jī)制復(fù)雜，若治療不及時(shí)或方法不當(dāng)易誘發(fā)腕關(guān)節(jié)僵硬與慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的腕關(guān)節(jié)功能，降低其日常生活能力[5]。目前，臨床主要采用LCP 內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，以期達(dá)到穩(wěn)固的固定效果，促使骨折端骨性結(jié)構(gòu)恢復(fù)，改善骨折畸形，保護(hù)骨折處血運(yùn)，為術(shù)后早期功能訓(xùn)練提供有利的支持[6]。然而，不同入路LCP內(nèi)固定術(shù)在橈骨遠(yuǎn)端骨折中取得的效果存在差異性。背側(cè)入路LCP 內(nèi)固定術(shù)是臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的常規(guī)方式，其從Lister 結(jié)節(jié)沿橈骨進(jìn)行縱向切開，能夠?qū)⒐钦圻h(yuǎn)端螺釘完整地固定在掌側(cè)，但此方式需要切開關(guān)節(jié)囊，增加了關(guān)節(jié)囊攣縮風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)在一定程度上影響腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[7]。同時(shí)，由于背側(cè)覆蓋的軟組織較少，且為應(yīng)力側(cè)，所以背側(cè)入路提高了肌腱粘連與內(nèi)固定物松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。Lister 結(jié)節(jié)具有特殊的解剖特點(diǎn)，增加了橈骨背側(cè)LCP 貼附的難度，加之LCP放置在伸肌腱下方，易使肌腱磨損，甚至斷裂[8]。經(jīng)掌側(cè)入路LCP 內(nèi)固定術(shù)是通過橈動(dòng)靜脈與橈腕屈肌腱分離進(jìn)入操作，相較于常規(guī)背側(cè)入路能夠有效保護(hù)正中神經(jīng)，且掌側(cè)面平整度良好，術(shù)中僅切開旋前方肌，能夠有效避免LCP 置入對(duì)于腕部肌腱的不良刺激與肌腱磨損[9]。同時(shí)掌側(cè)為張力側(cè)，能夠強(qiáng)化內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，預(yù)防松動(dòng)，且掌傾角的存在可以避免螺釘置入關(guān)節(jié)間隙，減少了對(duì)正中神經(jīng)與橈動(dòng)脈的損傷[10]。本文研究結(jié)果顯示，研究組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較對(duì)照組高（P＜0.05），且術(shù)后6 個(gè)月PRWE 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01），可見，相較于背側(cè)入路LCP 內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)掌側(cè)入路LCP 內(nèi)固定術(shù)更有利于患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提升其日常生活能力，究其原因可能為：掌側(cè)入路具有良好的固定穩(wěn)定性與解剖學(xué)復(fù)位效果，術(shù)后肌腱粘連少，利于早期功能訓(xùn)練；背側(cè)入路術(shù)中需要切開關(guān)節(jié)囊，增加了關(guān)節(jié)囊瘢痕與攣縮的風(fēng)險(xiǎn)，繼而干擾了腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[11]。同時(shí)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05），說明背側(cè)骨面不光滑，且橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)軟組織較少，會(huì)影響螺釘與鋼板結(jié)合后的穩(wěn)定性，且背側(cè)入路對(duì)拇長(zhǎng)肌腱鞘管與骨性通道造成了一定的損傷，在術(shù)后肌腱與損傷拇板的摩擦作用下進(jìn)一步增加了粘連、損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[12]；經(jīng)掌側(cè)入路術(shù)中無須折彎LCP，且旋前方肌能夠有效覆蓋在LCP 上，進(jìn)一步避免了肌腱磨損與不良刺激等情況。

綜上所述，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者接受經(jīng)掌側(cè)入路LCP 內(nèi)固定術(shù)，能夠有效改善其腕關(guān)節(jié)功能，提升其日常生活能力。