功能鍛煉結合SuperPath 微創后入路對老年全髖關節置換術患者康復效果的影響

肖曉波

（湖北省安陸市第二人民醫院骨外科，湖北安陸 432600）

老年人是骨折好發人群，這主要與老年人多存在不同程度的骨質疏松有關，加之組織功能退化，其骨折甚至可由輕微外力作用而引發。全髖關節置換術是現階段臨床治療類風濕性關節炎、創傷性關節炎、髖部骨折、股骨頸骨折等疾病的常用術式，療效已得到驗證。髖關節置換術能夠有效減輕關節疼痛，并對畸形關節進行有效修正，進而達到提高關節功能的效果[1]。常規髖關節置換術存在手術切口較大、術中出血量較多等不足，患者術后適應期與康復期漫長，存在一定的應用局限性。特別是行全髖關節置換術的老年患者，因機體功能退化，愈合速度較慢，對人工髖關節的適應力很差，術后常伴有切口感染、置換局部腫脹等并發癥，導致關節活動度差并存在不同程度的負面心理，整體療效一般[2]。隨著臨床醫療技術的提升以及醫護人員臨床經驗的不斷積累，開展人工全髖關節置換術時采用SuperPath 微創入路逐漸普及，該入路方法具有創傷小、出血少、恢復迅速等優點。除手術外，功能鍛煉對全髖關節置換術患者的意義重大，可直接影響其預后。臨床研究表明，將功能訓練應用于老年全髖關節置換術患者中，可有效減輕或消除患者顧慮，為加速康復奠定基礎[3]。為明確分析功能鍛煉結合SuperPath 微創后入路對老年全髖關節置換術患者康復的影響，本研究選取2016 年2 月—2021 年2 月于我院行全髖關節置換術的患者96 例為對象進行分組對照，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于我院行全髖關節置換術的96 例老年患者為研究對象。納入標準：患者均符合《成人股骨頸骨折診治指南》中的相關診斷標準；均為單側骨折且發生時間不超過24 h；通過CT、MRI 等醫學影像學檢查確診；無全髖關節置換術開展史。排除標準：患者合并有其他部位骨折；患者合并有炎癥性髖關節疾病或股骨頭壞死；患者合并有骨骼畸形；患者術前短期內有神經興奮類、活血類藥物使用史；患者對手術所用藥物過敏或存在全髖關節置換術手術禁忌證。本研究經我院醫學倫理委員會審核并簽批，所有患者均在知情同意書上簽字。使用抽簽法隨機等分患者為觀察組、對照組，每組48 例。對照組中男27 例，女21 例；年齡60～83 歲，平均年齡（73.42±3.45）歲。觀察組中，男28 例，女20 例；年齡60～85 歲，平均年齡（72.79±3.51）歲。比較兩組的一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 功能訓練

兩組均進行功能鍛煉，具體如下：（1）術前功能鍛煉。指導患者進行股四頭肌靜力舒縮鍛煉，每次收縮需保持1～2 s，15 次舒縮為1 組，舒縮訓練的同時進行健側下肢及整個上肢的屈伸活動，3 組/d，于早中晚分別開展。（2）術后功能鍛煉。①術后首周：該時期主要以緩解患者疼痛、避免肌肉萎縮、增加關節活動范圍為主。a.體位訓練：患者患肢取中立位，并給予制動，以20～30°為外展角度，同時避免內旋、內收，患側足穿水平板矯正鞋。指導患者進行患側足腳趾及踝關節屈伸鍛煉，每次屈伸保持10 s，10～20 次為1 組，3組/d。b.股四頭肌靜力收縮訓練：方法同術前。c.按摩：對患者小腿及膝蓋進行按摩，以增加對髕骨的擠壓和滑動。d.臀部收縮鍛煉：指導患者進行臀部收縮，每次收縮及放松均保持5 s，10 次為1 組，3 組/d。e.屈髖運動：患者取仰臥位，護理人員兩手分別托其膝下、足跟，囑患者屈髖，但需注意角度，以不引起疼痛為宜，10 次為1 組，3 組/d。f.綜合康復：對于符合條件的患者可使用下肢關節功能恢復器（CPM）鍛煉，同時給予患者存在壓力階差的彈力襪穿于患肢。②術后第2周：本階段訓練重點為增加關節活動范圍與創傷活動、提升肌力。a.體位轉換鍛煉：指導患者進行半坐-躺、坐-站體位轉換練習。b.床邊站立練習：指導患者緩慢起身，站立于床邊，患肢不負重。③術后第3 周：本階段以恢復患者自理能力為主。a.步行訓練：首先指導患者拄拐杖緩慢行走，后逐漸加快行走速度。b.日常生活自理訓練：指導患者在輔助器材或設備的幫助下完成穿鞋、穿襪等。④術后第4 周～術后3 個月：在患者耐受的前提下，逐漸增加患肢負重，促進人工髖關節功能提升，直至接近正常髖關節水平。患者步行方式逐漸由拄拐杖轉換到拄手杖直至自主步行。

1.2.2 手術入路

對照組經后外側入路行全髖關節置換術。行椎管外麻醉，患者取側臥位，常規消毒、鋪巾。在患者股骨大粗隆頂點處做一長約9 cm 的弧形切口，擴張切口，依次對皮下組織、闊筋膜張肌、臀大肌表面筋膜進行切開及分離，內收髖關節，充分顯露梨狀肌、股方肌等，于梨狀肌插入彎鉗形成約1 cm 的小口，經小口置入髖臼拉鉤，切除局部組織，暴露關節囊后將其切開，脫位髖關節，取出股骨頭，于小轉子上方約1.5 cm 處截骨。暴露髖臼，并對其進行清潔與磨銼，安置尺寸合適的髖臼杯及相應內襯，對股骨頸殘端進行修整，擴髓，安裝股骨假體，試模合適后，更換同型號人工股骨頭，行關節復位，確認關節可正常活動后，清理術區，對切口進行逐層縫合。

觀察組經SuperPath 微創后入路行全髖關節置換術。行椎管外麻醉，患者取側臥位，將患側髖關節彎曲，夾角為45°，后協助患者內旋患肢10～15°，使大轉子朝上。自大粗隆頂點沿股骨軸線做一個長度5 cm左右的切口，隨后對皮膚與組織進行逐層切開，再對梨狀肌及臀小肌間隙進行分離，置入鈍性霍夫曼拉鉤，充分暴露上方關節囊。將關節囊行縱向切開后用開口鉸刀切開骨髓腔，于股骨頸朝髖臼緣開槽，選擇適宜型號的髓腔銼進行髓腔成形，逐級擴髓。對股骨頸進行截骨處理，取出股骨頭并測量尺寸。清理髖臼盂唇，對遠側切口進行定位，再做一15 mm 左右皮膚切口，分離組織后將鈍性穿刺器穿入關節囊，并在切口中放置一個輔助套管。創建工作通道對髖臼進行磨挫，直至軟骨下骨面出現輕微出血，清理骨屑，置入尺寸合適的髖臼杯，安裝內襯。拔除髓腔銼，將人工股骨柄植入，試模合適后，植入同型號人工股骨頭。行關節復位，確認關節可正常活動后，清理術區，對切口進行逐層縫合。

1.3 觀察指標

（1）手術指標：記錄兩組的手術時間、術中出血量、首次下床時間及住院時間，觀察并統計兩組的并發癥發生情況，計算并發癥發生率。（2）康復情況：于術前及術后1 個月，評估兩組患者的以下各項指標。①疼痛情況：采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估，評分區間0～10 分，得分與患者疼痛程度呈正相關。②平衡能力：采用伯格平衡量表（BBS）進行評估，量表總計14 個條目，總分56 分，得分與患者平衡能力呈正相關。③髖關節功能：采用Harris 髖關節功能量表（HHS）進行評估，量表總計15 個條目，總分100分，得分與患者髖關節功能呈正相關。④生活質量：采用健康調查簡表（SF-36）進行評估，量表共計36 個條目，總分100 分，得分與患者生活質量呈正相關。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。性別、并發癥發生率等計數資料用[n(%)]表示，年齡、VAS 評分、BBS 評分等計量資料用（）表示，分別采用χ2檢驗、t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標比較

觀察組的首次下床時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，并發癥發生率低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

2.2 術后康復情況比較

術前，兩組的VAS、BBS、HHS 及SF-36 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月，兩組患者的各項評分均較術前有所改善，且觀察組VAS 評分低于對照組，BBS 評分、HHS 評分、SF-36 評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者康復情況相關評分比較[()，分]

表2 兩組患者康復情況相關評分比較[()，分]

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

3 討論

全髖關節置換術于19 世紀末首次應用于臨床，但當時受材料、技術等因素制約，未能取得令人滿意的手術效果[4]。經過全髖關節置換技術的長期發展與優化，以及醫務人員大量的探索與研究，該術式目前在關節畸形矯正、局部疼痛緩解方面均取得明顯效果，且經臨床實踐證實有助于關節功能重建，已成為現階段治療髖部疾病時常用且重要的方法之一。常規全髖關節置換術通常采用后外側入路，該種方式存在創傷大、出血多、并發癥發生率高及術后難恢復等缺點，使得手術適應證的范圍有所縮小[5-6]。鑒于此，臨床嘗試在全髖關節置換術中引入微創技術。Super-Path 入路的應用是全髖關節置換技術里程碑式的突破，在全髖關節置換術中實現了真正的微創[7]。

功能鍛煉是骨折患者康復過程中的重要干預措施，可在一定程度上避免骨折部位局部組織的攣縮、粘連，有利于提升身體感受能力，增強肌力。近年來，功能鍛煉受到越來越多臨床工作者的青睞，研究表明，全髖關節置換術患者進行功能鍛煉可為其系統性功能恢復奠定基礎[8]。在確定了骨折患者的最優治療方案及干預措施后，患者對功能鍛煉的掌握度與主動性會直接影響整體康復效果與預后。

本研究結果顯示，采用功能鍛煉結合SuperPath微創后入路全髖關節置換術的觀察組患者，其首次下床時間、住院時間均短于采用功能鍛煉結合后外側入路的對照組患者，且觀察組術中出血量少于對照組，并發癥發生率低于對照組，同時觀察組患者術后1 個月的VAS 評分、BBS 評 分、HHS 評分及SF-36 評分均優于對照組患者，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因有以下幾點：（1）SuperPath 入路主要由臀小肌、梨狀肌的間隙進入，因手術帶來的創傷較小，并且可完整保留關節囊，有較高的關節穩定性[9]，再結合早期功能鍛煉提高患者的術后康復訓練掌握度，有利于其快速康復；（2）SuperPath 入路不需要大幅度內收與外旋患肢，神經血管刺激較小，能有效避免并發癥[10]；（3）SuperPath 入路無需較大的手術切口，且入路途徑不經過神經血管界面，因此手術出血量少，且保證了術中的良好視野，醫師操作難度不高。

綜上所述，功能鍛煉聯合SuperPath 微創后入路可有效加快老年全髖關節置換術患者的康復速度，利于改善其預后，值得臨床推廣應用。