個體化認知功能康復(fù)對腦卒中患者認知功能及日常生活能力的影響

鄭倩蕓，姚悅，趙慧雯，陸菲

（上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200030）

腦卒中后認知功能障礙（PSCI）是腦卒中后的常見損害[1]，其對患者日常生活的影響幾乎是毀滅性的，給患者家庭及社會均帶來沉重和巨大的負擔(dān)[2]。PSCI患者常表現(xiàn)出的認知障礙程度不同，但均會影響其社會適應(yīng)能力，也會影響腦卒中的全面康復(fù)[3]。既往臨床針對PSCI 患者多采用常規(guī)認知訓(xùn)練模式進行干預(yù)，以單項認知功能訓(xùn)練為主，缺乏相關(guān)的認知刺激，同時忽略了患者原本的認知儲備及興趣、心理、家庭環(huán)境等多種影響因素，加之患者需長期轉(zhuǎn)診于多家康復(fù)機構(gòu)，康復(fù)訓(xùn)練的一貫性和延續(xù)性均難以得到保障?；诖?，本研究通過對PSCI 患者進行綜合認知評定，為其制定出個體化認知功能康復(fù)計劃，以期能夠更好地改善患者的認知功能，提高其生活質(zhì)量。研究選取我院2020 年2 月—2021 年3 月收治的60 例PSCI患者為對象，探討個體化認知功能康復(fù)的可行性及實用性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的PSCI 患者60 例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為個體化認知康復(fù)組和對照組，每組30 例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準：符合2015 年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會新修訂的《中國腦血管疾病分類2015》[4]中腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準，并經(jīng)CT 或MRI 確診；首次因腦血管意外遺留認知功能障礙；發(fā)病時間在1 年以內(nèi)；年齡45～75 歲；伴有中、輕度認知功能障礙；病情穩(wěn)定，意識清楚；具有簡單的交流能力；本人或法定監(jiān)護人知情同意。排除標(biāo)準：完全性失語、嚴重的聽覺及視覺受損；合并嚴重高血壓且經(jīng)正規(guī)治療1 周后血壓仍高于180/110 mmHg、不穩(wěn)定性心絞痛、嚴重肺部感染、嚴重心、肝、腎等臟器功能衰竭；既往有精神病史、大量飲酒或濫用藥物史及其他病前已知、可疑認知障礙者。本研究經(jīng)上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會審查并接受其監(jiān)督，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)藥物治療，并進行肢體康復(fù)訓(xùn)練。

對照組在此基礎(chǔ)上進行常規(guī)認知康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：（1）注意力訓(xùn)練：包括視跟蹤、迷宮、復(fù)述數(shù)字等；（2）記憶力訓(xùn)練：包括視覺記憶、地圖作業(yè)、聽記憶等；（3）執(zhí)行能力訓(xùn)練：包括排列數(shù)字、處理問題、推理測試等；（4）視空間結(jié)構(gòu)訓(xùn)練：包括平面幾何復(fù)制、立體幾何結(jié)構(gòu)、閱讀訓(xùn)練等；（5）失認失用訓(xùn)練：包括顏色、觸覺、物體失認訓(xùn)練、動作分解訓(xùn)練及整合訓(xùn)練等；（6）單側(cè)忽略訓(xùn)練：包括視掃描、劃消訓(xùn)練等。根據(jù)患者認知障礙情況選擇單一任務(wù)進行訓(xùn)練項目，每次45 min，每日1 次，每周5 次，共訓(xùn)練6 周。

個體化認知康復(fù)治療組在對照組基礎(chǔ)上進行個體化認知康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：（1）首先了解患者的教育背景、工作經(jīng)歷、家庭狀況、個人興趣愛好及心理狀態(tài)；（2）與患者及家屬共同設(shè)定一個康復(fù)目標(biāo)并制定康復(fù)計劃，保證患者在治療期間能維持較高的依從性；（3）根據(jù)患者的認知障礙情況確定訓(xùn)練內(nèi)容，以復(fù)合型方式進行訓(xùn)練，要求患者在規(guī)定時間及特定場合內(nèi)完成；（4）訓(xùn)練完成后與患者共同進行分析，對較為薄弱的單一認知訓(xùn)練項目進行重點強化訓(xùn)練。個體化認知康復(fù)訓(xùn)練每次45 min，每日1 次，每周5 次，共訓(xùn)練6 周。若在6 周訓(xùn)練期間患者需出院或轉(zhuǎn)院，且無法進行門診康復(fù)的，可通過微信平臺推送認知康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)，并對其進行每周2 次的電話或微信隨訪，以了解患者非住院狀態(tài)下的訓(xùn)練情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者干預(yù)前后的簡易精神篩查量表（MMSE）[5]評分：量表內(nèi)容包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言和視空間，共30 個項目，每題回答正確得1 分，回答錯誤或答不知道得0 分，總分30 分。文盲組≤17 分，小學(xué)組≤20 分，中學(xué)或以上組≤24 分即為認知功能受損，分數(shù)越低，患者認知功能受損越嚴重。（2）比較兩組患者干預(yù)前后的蒙特利爾認知評定量表（MoCA）[6]評分：量表包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶及定向。MoCA 總分≤26 分即為存在認知障礙，其中受教育年限<12 年者加1 分，分數(shù)越低，患者認知障礙越嚴重。（3）比較兩組患者干預(yù)前后的改良日常生活能力量表（MBI）評分：量表包括修飾、洗澡、進食、穿衣、控制二便、用廁、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走等10 個項目，總分為100 分，分數(shù)越高，患者獨立生活能力越好。以上評定由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師按照統(tǒng)一標(biāo)準在單盲狀態(tài)下進行，評估時患者狀態(tài)穩(wěn)定，意識清楚，沒有抵觸情緒。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料，包括年齡、病程、MoCA 評分等用（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料，包括性別等，用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MoCA 評分組間比較

干預(yù)前，兩組的各項MoCA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的視空間與執(zhí)行功能、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向及MoCA 總分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且個性化認知康復(fù)組干預(yù)后的延遲回憶、定向及MoCA 總分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組各項MoCA 評分比較[（），分]

表2 干預(yù)前后兩組各項MoCA 評分比較[（），分]

注:與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.2 MMSE 評分組間比較

干預(yù)前，兩組的MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的MMSE 評分均高于治療前，且個性化認知康復(fù)組評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組MMSE 評分比較[（），分]

表3 干預(yù)前后兩組MMSE 評分比較[（），分]

2.3 MBI 評分組間比較

干預(yù)前，兩組的MBI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的MBI 評分均高于治療前，且個性化認知康復(fù)組評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組MBI 評分比較[（），分]

表4 干預(yù)前后兩組MBI 評分比較[（），分]

3 討論

腦卒中后約有50%的患者會出現(xiàn)不同程度的認知障礙[7]。研究表明，PSCI 在很大程度上影響著腦卒中患者的整體功能恢復(fù)[8]，早期發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)PSCI對患者認知功能及整體功能的恢復(fù)具有重要意義[9]。腦卒中后認知康復(fù)訓(xùn)練強調(diào)患者的主動參與，其積極性及依從性的提高能夠極大程度地提高最終的康復(fù)效果[10-11]。

認知康復(fù)理論基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，認為大腦可以通過釋放神經(jīng)遞質(zhì)來促進神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重建和功能恢復(fù)，從而改善認知功能[12-13]。然而單純依靠中樞神經(jīng)的可塑性及功能重組的自然恢復(fù)，對認知能力的改善是相對緩慢且有限的。研究顯示[14]，給予PSCI患者有目的性的反復(fù)刺激，能夠促進新的認知神經(jīng)環(huán)路形成，提高神經(jīng)突觸的效率，還能促進大腦病灶周圍和對側(cè)的神經(jīng)功能重組，從而加快患者認知功能的恢復(fù)速度。

目前臨床干預(yù)PSCI 患者，多在對其進行評估后指導(dǎo)其進行單項認知功能訓(xùn)練，雖然能提高患者的單項認知功能，但忽略了其自身的康復(fù)需求。此外，單項認知功能訓(xùn)練很少能與日常生活結(jié)合，患者訓(xùn)練后仍難以解決實際生活中可能會遇到的問題。本研究充分考慮患者的整體認知功能水平及家庭康復(fù)需求，為觀察組中每例患者制定個體化認知康復(fù)訓(xùn)練計劃，通過多任務(wù)綜合訓(xùn)練改善患者的認知功能及日常生活活動能力，幫助其盡快重返社會、融入生活。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，個性化認知康復(fù)組的延遲回憶、定向、MoCA 總分及MMSE 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這是因為，個體化認知康復(fù)訓(xùn)練更注重患者本身，能夠做到以患者中心，根據(jù)不同需求為其制定個體化的認知訓(xùn)練方案，故能更好地提升患者的認知水平。本研究結(jié)果還顯示，個體化認知康復(fù)組干預(yù)后的MBI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這是因為個體化認知康復(fù)訓(xùn)練采用的綜合任務(wù)訓(xùn)練模式，更注重患者認知功能在實際生活中的應(yīng)用，有助于改善其日常生活能力。

但本研究存在一定的局限性。首先，受患者住院時間的限制，本研究納入的樣本量較少，且未隨訪觀察其長期治療效果，因此在未來的研究中應(yīng)進一步擴大樣本量并增加隨訪以觀察遠期療效。其次，本研究未對PSCI 患者的文化程度進行分析，而不同的文化程度可能會造成患者本身認知的差異。因此，在未來的研究中還需進一步探討對不同文化程度患者的治療效果。最后，PSCI 有不同的類型，本研究并未進行細分，因此未來需進一步探討個體化認知訓(xùn)練方案對不同類型PSCI 的治療效果。

綜上所述，PSCI 患者進行個體化認知康復(fù)訓(xùn)練，能夠更好地改善其認知功能及日常生活能力，值得在臨床上推廣運用。