大數據分析在醫院醫保管理中的應用研究

趙晶晶

[摘 要]大數據在各行各業已經得到了很好的運用，在醫療領域，大數據分析技術也正受到人們的廣泛重視。隨著人們生活水平的提高，人們對醫療衛生保障的需求也逐漸提高。但在降低居民經濟負擔、改善身體狀況的同時，也引發了其他的問題。在這樣的背景之下，對醫保管理工作提出了更高的要求。文章闡釋了大數據的概念，分析當前醫院醫保管理存在的問題，并提出相關對策，以期提高工作效率和質量，促進醫院穩定發展。

[關鍵詞]大數據分析;醫保管理;醫院

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.09.036

近年來，醫保信息平臺越來越完善，各地區的醫保業務量持續增多，增加了主管部門的壓力。對于醫院而言，醫院醫保管理是醫院管理中十分重要的內容，相關人員對它的重視程度越來越大。大數據分析技術在臨床醫保管理中已經得到了一定的應用，但是并不理想，還存在一些問題，如何應用好大數據分析技術成為醫保管理工作者迫切解決的問題。主管部門需要采取多方面的措施，提高醫保管理工作的質量，規范工作行為，豐富管理手段，為醫保工作提供數據保障。

1 大數據概念

大數據的概念是在20世紀80年代出現的，但是當前的大數據定義并非多年前的海量數據，而是能夠進行儲存、采取、處理和分析，并且工作能力更高的信息，它具有大量、多樣、實效、價值四個基本特征。[1]目前醫療行業的大數據主要來自健康管理、臨床診斷數據、制藥企業等，大數據分析的應用正慢慢改變人們的生活和工作的方式，它對各個行業的價值越來越顯著。

2 當前醫院醫保管理存在的問題

2.1 醫保收支平衡壓力增大

人們的生活水平提高，收入也不斷增加，居民的醫療保障意識也有了較大的進步，人們越來越關注健康問題，而且國家也出臺了各項惠民政策，參保人數大幅度增加，全民醫保已經開始從制度全覆蓋逐步轉向人民全覆蓋。[2]對臨床中的醫療需求也呈現上升趨勢，導致醫療保險的支出規模也快速增長，加大了醫保基金平衡的壓力。

2.2 違規醫療服務時常發生

我國醫保待遇支出高速增長，不僅有正常因素，也是由很多不合理因素的出現造成的，比如過度治療、亂檢查、假發票等。部分醫療機構個人之間存在著非法協議關系，采取虛假就醫、虛假異地發票等其他違法手段騙取醫療保險基金。這種現象嚴重影響了醫保管理工作的有序開展，也損害了其他參保人和機構的利益，造成資金大量流失和醫療資源的浪費。

2.3 過度醫療增大支付風險

過度醫療行為是指在臨床檢查、化驗、用藥和治療的過程中存在所采用的方式超過實際需求的情況，如檢查不必要的項目、所購買的藥物超過病情所需用量等。這種行為會讓患者支付不必要的費用，大大增加患者的經濟負擔，也浪費醫療資源，更嚴重影響了醫保管理工作的正常運作。[3]

2.4 醫保發展受老齡化限制

我國的社會老齡化呈現不斷加重的趨勢，也成為我國的基本國情。社會中老年人的數量持續增加，就導致參保人的人均支付額增大，甚至遠高于繳費額，醫保基金的風險也就會很高。另外，我國的老年人身體狀況并不樂觀，在臨床上所需支付額相應的也會很高。受這些因素的影響，醫保的持續發展受到了嚴重的限制。[4]

2.5 經驗決策阻礙管理工作

現在醫療行為越來越復雜多變，專業的醫保管理人員數量無法滿足實際需求。在當前信息技術快速發展的背景下，管理人員需要運用更先進、規范、高效的管理模式，且具備較強的決策能力。但調查表明，大部分醫院的管理人員依然憑借落后的傳統經驗決策方式管理日常工作，導致實際患者數量和數據不匹配，在一定程度上阻礙了醫保管理工作，也影響到了醫院的進步和發展。

3 對策

3.1 提高數據質量，優化管理效果

大數據分析主要就是對臨床上的一些數據進行有效的分析和整理，發現其中的問題和漏洞，數據的質量就是科學準確分析的前提。為了保證數據的質量，就必須做好兩個方面：一方面，要保證數據的完整性，全面、完整的數據需要包括患者的基本信息、患病情況、就醫時間、就醫地點等;另一方面，要確保數據的時效性，為了保障分析結果有效、可靠，那么數據就要與當前情況相符。[5]另外，當醫院收集到相關信息之后，要及時將信息上傳到數據庫中。

3.2 加強數據應用，提高技術水平

醫保管理工作的主要依據是醫保的大數據，它反映了在醫保管理工作中存在的缺陷，所以醫保管理人員要注重數據的應用，意識到數據的巨大價值，進而積極開發數據應用，才能不斷推進工作的開展，提高數據質量。在數據應用的過程中，管理者要關注異常數據，因為其中可能包含了未來可能存在的風險，不可直接刪除，而要從中發現問題，規范風險，從而提升數據質量。但從目前醫保管理人員的數據意識和信息技術水平來看，還有很大的提升空間。管理人員要注重自身專業能力的提高，培養數據意識，靈活創新思路，創造數據新價值，從而推動醫保管理的發展。

3.3 完善醫保系統，強化過程管理

大數據使得醫保系統越來越完善，所以就需要采取相關管理措施，來保障管理工作的規范性，可采取以下措施：一是在事前進行預防，運用智能審核系統進行全方面的、精準的、規范的審核，還可以制定第三方評審制度，由第三方進行信息化評審，及時查出不規范的管理操作。二是加強事中的監控力度，實時監控數據信息，規范醫療服務、參保人員、醫保經辦人等行為，完善審核制度和預警制度。三是對事后監管進行強化，拓寬社會監督渠道，規范醫療服務，精準打擊違規行為。[6]

3.4 完善安全體系，保障數據安全

當前大數據時代，人們越來越注重個人隱私的保護，這便對數據安全提出了更高的要求。管理人員要樹立數據安全意識，構建一個完善的數據安全體系，確保數據安全、一致、完整。只有解決了信息安全問題，才能使信息的交流和共享更加通暢，集更多人的智慧，讓數據資源實現更高的價值。一方面可以通過建立數據管理機制，規范數據管理全過程，將責任落實到個人，落實精準管理;另一方面要加強基礎設施建設，為數據安全提供技術支撐，可采用電子印章、生物特征識別、數據加密等技術手段。此外，為了保證參保人員的個人信息安全，只有通過獲得參保人的授權后，才能提供相應的服務，進而保護個人隱私。

4 結論

綜上所述，面對醫保管理存在的問題，如違規的醫療服務、較大的支付風險、落后的決策方式等，醫院要通過提高數據質量、加強數據應用、完善醫保系統、建立相應的預警機制和優化支付方式等來提高信息技術水平，優化管理效果，落實精準管理。此外，我國醫療衛生體制的改革在不斷推進，相關的管理人員也要加強自身專業能力的提升，從而提高醫保管理工作的效率，確保工作質量，將自己的工作熱情投入到國家醫療衛生事業上，促進醫療事業的發展。

參考文獻：

[1] 楊俏.大數據分析在醫院醫保管理中的應用淺析[J].商訊，2020（16）：176-177.

[2] 白生蕾.大數據分析在醫院醫保管理中的應用研究[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（38）：185-186.

[3] 何倩.探討新時期大數據分析在醫院醫保管理中的具體運用[J].中國衛生標準管理，2020，11（11）：1-3.

[4] 夏新，劉博，王玨，等.大數據分析在醫院醫保管理中的應用研究[J].中國數字醫學，2017，12（1）：9-11.

[5] 劉穎.大數據分析在醫院醫保管理中的應用研究[J].數字技術與應用，2020，38（6）：76-78.

[6] 梁智星，許佳.現代信息技術在醫院醫保精細化管理中的應用探討[J].軟件，2019，40（9）：209-211，232.