睡眠呼吸暫停綜合征患者血壓結(jié)構(gòu)、夜間睡眠結(jié)構(gòu)的相關(guān)性

田秋慧，郭一霆，何夢陽，朱宇清

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院國際部，北京 100029)

睡眠占據(jù)人類一生中大約1/3的時間，良好的睡眠能夠起到促進(jìn)新陳代謝，增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)人體生長發(fā)育和鞏固記憶的作用。睡眠呼吸暫停綜合征(sleep apnea syndrome，SAS)是一種以睡眠期間上呼吸道反復(fù)阻塞和相關(guān)的日間嗜睡及心肺功能障礙為特征的疾病。目前全球多達(dá)10億人受其影響，其在普通人群中的患病率為5%～10%，已成為主要的睡眠相關(guān)健康問題。夜間反復(fù)出現(xiàn)的呼吸暫停、低通氣導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥，進(jìn)而影響全身多個系統(tǒng)，增加心腦血管疾病發(fā)病率及死亡率。

心肺耦合(cardiopulmonary coupling，CPC)睡眠監(jiān)測技術(shù)作為一種便捷有效的客觀監(jiān)測睡眠方法，已廣泛應(yīng)用于臨床及科研工作。有研究在睡眠障礙患者中，同時進(jìn)行CPC與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測技術(shù)(polysomnography，PSG)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)兩者對于SAS具有較好的一致性，具有較高的診斷價值。CPC睡眠監(jiān)測通過多尺度熵計(jì)算獲得睡眠總時長、初入熟睡時間、淺睡時長(不穩(wěn)定睡眠、低頻耦合)、熟睡時長(穩(wěn)定睡眠、高頻耦合)、醒/做夢時間(極低頻耦合)，以及呼吸紊亂指數(shù)(respiratory disturbance index，RDI)。RDI是CPC技術(shù)判斷SAS及其嚴(yán)重程度的指標(biāo)。PSG通過計(jì)算睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)評估SAS的嚴(yán)重程度。雖然AHI與RDI并不完全相等，但既往研究顯示，CPC-RDI對睡眠呼吸暫停的診斷敏感性為100%，特異性為81%，一致性為93%，陽性似然比為5.20，陰性似然比0.00，κ值為0.85。

中醫(yī)學(xué)將晝夜24 h劃分為12個時辰，其中1個時辰對應(yīng)2 h。在CPC睡眠質(zhì)量測評基礎(chǔ)上，魏育林等創(chuàng)新性地引入中國古代十二時辰計(jì)時方法，發(fā)明基于時辰的CPC睡眠質(zhì)量測評分析技術(shù)，將整夜睡眠時間更細(xì)分為亥時到辰時6個時辰，其中子時(23：00-1：00)、丑時(1：00-3：00)和寅時(3：00-5：00)涵蓋了當(dāng)代人夜間睡眠的核心時間。本研究應(yīng)用基于時辰的CPC技術(shù)，獲取患者夜間及子、丑、寅時睡眠信息，探討SAS患者血壓結(jié)構(gòu)、夜間睡眠結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為臨床上SAS患者的治療、管理提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 研究對象 選取2019年1月至2019年12月中日友好醫(yī)院國際部，因睡眠問題就診的92例患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲；②既往未被診斷過高血壓病或均未服用降壓藥物；③本研究試驗(yàn)得到中日友好醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(臨床觀察試驗(yàn)批準(zhǔn)文號：2014-28)。納入研究的所有患者均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)2018年《中國高血壓防治指南》動態(tài)血壓監(jiān)測診斷為高血壓：24 h血壓均值≥130/80 mmHg或白天血壓均值≥135/85 mmHg或夜間血壓均值≥120/70 mmHg；②根據(jù)CPC獲取RDI)，每小時RDI≥5次，則診斷為SAS。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①明確的非SAS引起的繼發(fā)性高血壓患者；②合并有嚴(yán)重心律失常或安裝有起搏器患者；③伴有嚴(yán)重功能衰竭和器質(zhì)性病變患者；④有精神、心理疾患，不能配合臨床研究者；⑤近期服用抗焦慮、抗抑郁及鎮(zhèn)靜安眠藥物患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①24 h動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)缺失率>85%者；②基于時辰的CPC睡眠監(jiān)測儀器的睡眠評分<85分者。

2 方法

2.1 數(shù)據(jù)采集方法

2.1.1 睡眠監(jiān)測 采用美國哈佛醫(yī)學(xué)院研發(fā)的基于時辰的CPC儀器(注冊證編號：蘇械注準(zhǔn)20172211700；生產(chǎn)許可證編號：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20130040號)，囑患者監(jiān)測當(dāng)日避免劇烈運(yùn)動，飲用酒、咖啡、濃茶等，并記錄患者監(jiān)測當(dāng)日入睡時間、醒來時間，將數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，分析睡眠監(jiān)測結(jié)果。

2.1.2 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM) 采用德國IEM公司生產(chǎn)的MOBIL GRAPH全自動無創(chuàng)型動態(tài)血壓記錄及分析儀(型號：SD-1000；產(chǎn)品注冊號：京械注冊準(zhǔn)20152210394；生產(chǎn)許可證編號：京藥械生產(chǎn)許20080085號)，設(shè)定白天(6：00—22：00)每30 min測量1次血壓，夜間(22：00—6：00)每60 min測量1次。選取合適袖帶綁于非優(yōu)勢手臂上臂，叮囑患者在袖帶充氣時保持監(jiān)測臂不動，并在袖口充氣時放松手臂，遵循正常活動，防止袖帶脫落。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 血壓結(jié)構(gòu) 根據(jù)24 h的ABPM結(jié)果，計(jì)算24 h、夜間、白天收縮壓均值，夜間收縮壓下降率；24 h、夜間、白天舒張壓均值，夜間舒張壓下降率；以及高血壓與非高血壓占比，正常與異常血壓節(jié)律占比。

2.2.2 睡眠結(jié)構(gòu) 夜間睡眠時長、初入熟睡時間、熟睡時間、淺睡時間、醒/做夢時間、RDI。

2.3 分組方法 根據(jù)當(dāng)晚CPC睡眠監(jiān)測的RDI，將患者分為非SAS組(每小時RDI<5次)和SAS組(每小時RDI≥5次)，比較兩組的血壓結(jié)構(gòu)和夜間睡眠結(jié)構(gòu)的差異；按照RDI將SAS患者分為輕度SAS組(每小時RDI 5～15次)、中度SAS組(每小時RDI 16～30次)、重度SAS組(每小時RDI>30次)，比較各組的睡眠結(jié)構(gòu)、血壓結(jié)構(gòu)的差異，并分析不同程度SAS患者RDI與夜間子時、丑時、寅時睡眠質(zhì)量的相關(guān)性。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 本研究共納入92例患者，其中SAS組69例，非SAS組23例，兩組性別(男/女)構(gòu)成比分別是(57/12)與(14/9)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=4

.

628，

P

=0

.

031)；兩組年齡分別是(51.46±12.56)歲與(53.17±10.72)歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

t

=0

.

585，

P

=0

.

560)；兩組BMI分別是(26.73±3.65)kg/m與(24.97±3.30)kg/m，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

t

=2

.

049，

P

=0

.

043)。3.2 兩組患者血壓結(jié)構(gòu)的差異 SAS組患者24 h收縮壓、舒張壓均值，白天收縮壓均值，夜間收縮壓、舒張壓均值均大于非SAS組患者；SAS組患者高血壓發(fā)生率、異常血壓節(jié)律發(fā)生率明顯高于非SAS組患者(

P

<0

.

05)。見表1。

表1 兩組患者血壓結(jié)構(gòu)比較

3.3 兩組患者夜間睡眠結(jié)構(gòu)的差異 SAS組患者初入熟睡時間更長，初入熟睡時間大于30 min則認(rèn)為存在入睡困難，可見SAS組患者中入睡困難的現(xiàn)象更常見；SAS組患者熟睡時間明顯少于非SAS組患者，淺睡時間明顯多于非SAS組患者(

P

<0

.

05)。見表2。

表2 兩組患者夜間睡眠結(jié)構(gòu)比較

3.4 輕、中、重度SAS患者血壓結(jié)構(gòu)及夜間睡眠結(jié)構(gòu)的差異 輕、中、重度SAS患者組間血壓結(jié)構(gòu)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0

.

05)。與輕度SAS患者相比，重度SAS患者熟睡時間更少(

P

<0

.

05)；與輕度SAS患者相比，中度、重度SAS患者淺睡時間更多(

P

<0

.

05)。與輕度、中度SAS患者相比，重度SAS患者醒/做夢時間更短(

P

<0

.

05)。見表3、表4。

表3 輕、中、重度SAS患者血壓結(jié)構(gòu)比較或中位數(shù)(最小值，最大值)]

表4 輕、中、重度SAS患者睡眠結(jié)構(gòu)比較或中位數(shù)(最小值，最大值)]

3.5 輕、中、重度SAS患者夜間子、丑、寅時睡眠結(jié)構(gòu)的差異 不同程度SAS患者，在夜間子、丑、寅時睡眠結(jié)構(gòu)上存在部分差異。與輕度相比，中、重度SAS患者子時淺睡增多，寅時熟睡減少而淺睡增多(

P

<0

.

05)；與輕度相比，重度丑時熟睡減少而淺睡增多(

P

<0

.

05)；與輕、中度相比，重度寅時醒/做夢時間減少(

P

<0

.

05)。見表5。

表5 輕、中、重度SAS患者夜間子、丑、寅時睡眠結(jié)構(gòu)比較[中位數(shù)(最小值，最大值)]

3.6 SAS患者RDI與夜間各時辰睡眠結(jié)構(gòu)的相關(guān)性 以SAS患者RDI為因變量(連續(xù)型變量)；自變量：夜間子時、丑時、寅時，各時辰熟睡、淺睡、醒/做夢時間(連續(xù)型變量)、性別(二分類變量，男性=1，女性=0)、年齡(連續(xù)型變量)、BMI(連續(xù)型變量)。不同程度SAS患者的RDI，在排除性別、年齡等混雜因素后，與子、寅時淺睡時間以及BMI呈正相關(guān)(

P

<0

.

05)。見表6。

表6 SAS患者RDI影響因素的線性回歸分析

4 討論

SAS是臨床上最常見的睡眠呼吸障礙之一。隨著臨床研究的深入開展，目前已證實(shí)SAS與高血壓病、心血管疾病、腦卒中、糖尿病以及肺動脈高壓等疾病密切相關(guān)，是心腦血管疾病惡化的重要危險因素，嚴(yán)重威脅公眾健康。其中SAS與血壓及血壓晝夜節(jié)律的關(guān)系尤為重要，本課題組前期研究已證實(shí)，異常血壓晝夜節(jié)律發(fā)生率與SAS嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此，基于時辰進(jìn)一步探討SAS患者與血壓結(jié)構(gòu)和睡眠結(jié)構(gòu)的相關(guān)性，為早期更好地識別SAS并積極干預(yù)，進(jìn)而有效控制血壓、恢復(fù)正常節(jié)律具有非常重要的臨床意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比非SAS患者，SAS患者中男性占比更高，且BMI更大。以往調(diào)查SAS流行病學(xué)特征的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，男性、肥胖是SAS的高發(fā)人群，并與SAS嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，SAS患者高血壓患病率、異常血壓節(jié)律發(fā)生率較高。SAS會改變血壓的正常晝夜節(jié)律特征，出現(xiàn)夜間血壓下降不足甚至上升的異常血壓節(jié)律特征。因此，這提示在臨床上對高血壓患者，尤其是非杓形血壓節(jié)律的高血壓患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測，可以明確SAS診斷，為有效控制血壓、恢復(fù)正常血壓節(jié)律提供治療方法。本研究結(jié)果顯示，SAS患者夜間睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，即初入熟睡時間變長，熟睡時間減少，淺睡時間增多，更多患者存在入睡困難，穩(wěn)定睡眠減少，不穩(wěn)定睡眠增多的現(xiàn)象。臨床上早期識別SAS，開展針對性健康教育，實(shí)施對因治療，可快速糾正睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，降低醫(yī)療成本和早期阻斷疾病進(jìn)展。

輕、中、重度SAS患者血壓結(jié)構(gòu)差異不大，夜間睡眠結(jié)構(gòu)存在差異。重度SAS患者睡眠結(jié)構(gòu)以淺睡時間增多為主，同時伴有熟睡時間減少，醒/做夢時間減少。不同程度SAS患者的RDI與夜間子時和寅時淺睡時間呈正相關(guān)，即子時、寅時淺睡時間增多的患者容易患有更嚴(yán)重的SAS。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，十二時辰主入十二經(jīng)絡(luò)，十二時辰的經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行障礙反映十二臟腑的病變。子時為膽經(jīng)主令，膽主決斷。人體順應(yīng)自然，收斂陽氣，陰陽氣交則夜寐安。膽火旺盛則陽氣過于旺盛，人體出現(xiàn)煩熱、難以入眠的表現(xiàn)；膽氣虛則失眠多夢，虛煩不寐，神魂不安，睡不安穩(wěn)。寅時為肺經(jīng)之主時，肺主一身之氣，司呼吸。肺主一身之氣異常，則營衛(wèi)不和，衛(wèi)氣外出過早則早醒；肺司呼吸功能正常則呼吸勻暢，反之則可能導(dǎo)致鼾癥、呼氣紊亂而引起SAS。臨床上，中醫(yī)論治SAS可從膽經(jīng)、肺經(jīng)入手，治療虛熱虛煩不得眠的膽經(jīng)病證，以及呼吸氣流出入不暢的肺經(jīng)病證。

本研究運(yùn)用基于時辰的CPC睡眠監(jiān)測儀器，采集信息便捷有效，可避免首夜效應(yīng)，并將人體睡眠-覺醒的生物節(jié)律與中醫(yī)時辰氣血流注的理論相結(jié)合。同時納入的患者均為初診高血壓患者，既往未接受降壓藥物治療，避免了降壓藥物對結(jié)果產(chǎn)生干擾。但本研究也存在不足之處，如樣本量較小，男女分布不均，可能存在一定偏倚。大樣本，多中心，更為客觀、準(zhǔn)確的臨床研究是未來工作的方向。