我國公眾對新發傳染病大流行中稀缺醫療資源公正分配的態度分析*

李閃閃，張新慶,溫春峰**

(1 西安醫學院馬克思主義學院，陜西 西安 710021，lxsslove@163.com；2 北京協和醫學院人文和社會科學學院，北京 100005)

1 問題的提出

突發公共衛生事件，如新發重大傳染病大流行給各國衛生系統帶來了巨大的負擔，也導致了呼吸機、危重病床和其他可能挽救生命的醫療資源的短缺。各國將不得不作出誰將優先獲得救治的艱難決定，由此就需要制定稀缺資源分配指南以求擺脫困境[1]。

毫無疑問，明確分配標準是必要的，有助于醫療機構和醫護人員進行合乎道德的臨床抉擇。不過，這些稀缺醫療資源應該優先分配給誰，依據什么標準，誰來制定標準，不同國家的分配指南給出的解答有差異。這反映了在不同的社會經濟文化背景下，不同國家的醫療衛生體系的多元化，也意味著不同國家的人們對長遠利益和短期利益、利己和利他、強與弱、群體利益與個體利益的不同價值取向。

新冠肺炎全球大流行也引發了各國人民對稀缺醫療資源分配問題的關注與深思。國外大多數分配標準都源于新冠疫情發生前專家們的系統研究，公眾的觀點是系統研究中至關重要的組成部分[2]。新發傳染病大流行中稀缺醫療資源的分配影響到每一位公眾的切身利益，因此，了解公眾對稀缺醫療資源分配標準的態度至關重要，可為制定大流行中稀缺醫療資源的分配標準提供參考，為未來制定分配標準與評估我國公眾態度差異提供參考[3-4]。

基于此，本研究通過針對我國公眾的全國性抽樣調查，分析公眾在新發傳染病大流行中稀缺醫療資源分配問題上的態度，為制定我國新發傳染病大流行時稀缺醫療資源的分配標準提出針對性建議。

2 方法

2.1 數據來源

2020年5月，中國科協創新戰略研究院開展了一項關于公眾傳染病防治的認知和態度的問卷調查。問卷調查開始于2020年5月6日，結束于2020年5月15日。調查對象是全國公眾。在不同省份通過滾雪球式網絡抽樣調查方式，共回收問卷23482份，其中有效問卷16517份，有效回收率為70.3%。

2.2 調查內容與分析方法

調查問卷中，涉及公眾對新發傳染病中稀缺醫療資源分配問題的態度共兩題：①“您認為，在重大傳染病疫情暴發期間，抗疫一線醫護人員該不該優先獲得傳染病防護設施？”，對應選項為“應該”“不應該”“說不好”；②“在重大傳染病疫情暴發期間，防疫醫療資源匱乏，您認為，應該根據什么標準來判斷哪一位重癥傳染病患者獲得優先救治？”，對應選項為“年齡大小”“救活概率高低”“救治后的預期壽命”“先到先得”“抽簽決定誰獲得治療”“其他”。數據采用SPSS22.0統計分析軟件進行描述性統計分析。

3 結果與討論

3.1 調查對象的人口統計學資料

性別方面：男性占50.2%，女性占49.8%；年齡方面：30歲以下的占43.5%，30～39歲的占33.2%，40歲及以上的占23.3%；學歷方面：初中及以下的占11.4%，高中/中專/技校的占29.2%，大學專科學歷的占18.4%，本科及以上學歷的占41.0%；職業分類方面：政府及事業單位人員占13.7%，國有/私營企業人員占41.5%，學生占22.1%，自由職業者占11.7%，農民占3.9%，退休人員占1.4%，無業人員占2.0%，其他職業者占3.7%。

3.2 公眾普遍認為抗疫醫護人員應優先獲得傳染病防護設施

調查顯示：94.3%的被調查者認為在重大傳染病疫情暴發期間，抗疫一線醫護人員應該優先獲得傳染病防護設施。僅2.7%的被調查者認為抗疫一線醫護人員不應該優先獲得傳染病防護設施，另有3.0%的被調查者表示說不好。這表明對我國絕大多數公眾而言，他們支持抗疫醫護人員優先獲得傳染病防護設施。

支持醫護人員優先獲得傳染病防護設施的理由是，醫護人員所具有的救死扶傷的專業知識和技能在短時間內難以被培訓，在救治患者過程中，醫護人員是不可替代的。同時，醫護人員處于高職業暴露風險之中，使他們優先獲取資源可以防止他們曠工。因此，對于口罩、防護服或疫苗等，這些防護設施可以優先提供給醫護人員。

值得注意的是，在重癥監護資源的分配中，是否也應給予醫護人員優先地位，仍值得深入探討。若醫護人員可以重返工作崗位，那么他們可以繼續發揮作用。但對于需要使用重癥監護設備的醫務人員而言，尚不確定其是否能夠重返工作崗位，這是賦予醫護人員優先使用重癥監護資源的權利所面臨的最大挑戰。也有研究[5]指出，應賦予醫護人員優先使用呼吸機等搶救設施的權利，這是對醫護人員工作的高風險性的承認。舉例來說，一地區發生地震，余震導致一名醫生和一名參與救援的普通群眾同時受傷，他們受傷程度及預后評估均相同，且都需要重癥監護設備，但已有設備僅能搶救一人，這時醫生可以因他的職業而享有優先權嗎？大多數人的回答可能是否定的，因為在地震中，醫生并沒有承擔高于其他人的風險。但在重大疫情中，醫護人員是逆行者，對醫護人員高風險工作的承認或許要求我們給予醫護人員優先使用呼吸機的權利。

需要指出的是，在抗疫醫護人員該不該優先獲得傳染病防護設施問題上，調查顯示：在無業人員中，9.6%的被調查者表示說不好，農民群體中，6.8%的被調查者表示說不好，政府及事業單位人員群體中，1.4%的被調查者表示說不好，國有企業人員群體中，0.9%的被調查者表示說不好。而無業人員與農民，這兩類群體整體學歷較低，政府及事業單位人員或國有企業人員，這兩類群體整體學歷則相對較高。類似地，在表示沒聽說過《中華人民共和國傳染病防治法》的被調查者中，在該問題上表示說不清的占比高達24.2%。而表示非常了解《傳染病防治法》的被調查者，在該問題上表示說不清的占比僅為1.2%。這提示，低學歷者、知識匱乏者，對相關問題的看法更為模糊。

3.3 公眾對分配標準的選擇與國外推薦不完全一致

在重大傳染病疫情暴發期間，防疫醫療資源匱乏，應根據什么標準來判斷哪一位重癥傳染病患者獲得優先救治方面，調查顯示：73.0%的被調查者認為應根據“救活概率高低”來判斷，該項選擇比例最高。這表明，對于我國絕大多數公眾而言，他們首先傾向于采用最優原則的思想進行資源分配。這與絕大多數國家應對新冠肺炎困境而制定的分配標準中的首要考慮因素相同。在此種類型的重大公共衛生事件中，生命至上，為最大多數的公眾謀求最大利益的原則往往壓倒其他一切。在此新冠肺炎疫情防控過程中，我國采取“應收盡收，應治盡治”的策略，充分體現了中國共產黨以人民為中心的價值追求。

調查顯示：排在第二位的為“年齡大小”，選擇比例為54.4%；排在第三位的為“救治后的預期壽命”，選擇比例為40.9%。從被調查者的角度來看，“年齡大小”這一分配標準應優先于“救治后的預期壽命”。不可否認，當醫療資源尤為稀缺，決策時考慮年齡可能是合適的。國外有研究[6-7]顯示支持年齡成為分配標準的理由是生命周期原則，即每個人都應有平等的機會去度過生命的每個階段。而不是因為年輕人未來對社會可能有更高的效用或價值，一位60歲的頂級科學家與一位30歲的普通職員在未來創造的價值大小可能無法比較。需要注意的是，我國有尊老敬老傳統，從該角度出發，被調查對象選擇“年齡大小”這一標準，可能認為年齡大的患者比年齡小的患者更應得到衛生資源，而非基于生命周期原則的考慮。這提示我們在未來研究中應更加明確分配標準的含義。

但從效用原則出發，公共衛生中利益最大化還應包括盡可能地延長個體救治后的壽命。“救治后的預期壽命”這一標準應優先于“年齡大小”得到考慮。從預期壽命角度來說，年齡小的人應該有更長的預期壽命，但“救治后的預期壽命”這一標準并不等同于“年齡小者優先得到資源”。例如，在呼吸機設備僅一臺可用的情況下，現有兩位患者甲(60歲無基礎性疾病)和乙(45歲有多重基礎性疾病)，均是符合使用呼吸機指征的重癥患者，甲、乙具有相同的住院死亡風險，但甲出院后預期生存時間遠長于乙，許多人的道德直覺將優先考慮原本將失去10年生命的甲，而不是出院后僅有1個月生存期的乙，即使從年齡上看乙應優先于甲。在國外的一些研究中，“救治后的預期壽命”是優先于“年齡大小”這一標準的[8-9]。

調查顯示：排在第四位的為“先到先得”，占32.6%；排在最后的為“抽簽決定誰獲得治療”，占4.6%。這說明“先到先得”這一標準更容易受到被調查者的認可。在同樣面臨稀缺資源分配問題的器官移植中，移植等待時間是重要的衡量標準。但在新發傳染病暴發期間，研究[5]則推薦采用隨機分配方式，如抽簽來公平分配而非先到先得。理由是不同于器官移植需長期等待的特性，新發傳染病更多為緊急需求，采用先到先得的分配方式將對居住地距醫療機構較遠以及嚴格遵守自行隔離建議的公眾造成不公平，同時“先到先得”極有可能造成大量無癥狀或輕癥患者等提前涌入醫院，造成不必要的混亂。結合我國實際，區域之間、城鄉之間醫療資源分布本不均衡，“抽簽決定誰獲得治療”作為分配標準更能實現公平。

分析被調查者對不同分配標準的選擇情況，發現公眾對分配標準的選擇與國外推薦并不完全相同。由于新發傳染病暴發期間，稀缺醫療資源的分配標準會直接影響到相當多的公眾，調查結果表明，公眾對分配標準的偏好也可能與我國未來的分配標準存有分歧，有必要提前制定面向公眾的政策干預措施，讓公眾了解分配標準背后的倫理理由，以避免不公平感的產生。需要指出的是，本研究為滾雪球式網絡調研，由于不同年齡層的網民群體占比不同[10]，將有效數據全部納入分析導致被調查者的年齡構成與我國人口年齡結構不完全一致，總體數據可能更主要反映40歲以下公眾的觀點。但需要指出的是，單獨分析年齡40歲及以上被調查者數據發現，該群體數據與總體數據的差異僅體現在“救治后的預期壽命”與“先到先得”兩個標準的優先性上，尚不能確定增加40歲以上人群的樣本后是否會導致總體數據發生較大變動。而問卷調查僅為被調查者簡單思考的結果，有必要提供公眾公開討論的平臺，深入調查了解公眾的觀點和態度，為政策干預提供更全面的參考意見。

3.4 不同特征群體對分配標準的選擇各有側重

在重大傳染病疫情暴發期間，防疫醫療資源匱乏，應根據什么標準來判斷哪一位重癥傳染病患者獲得優先救治方面，不同職業類型、年齡的被調查者的作答情況見表1。對不同分配標準的選擇情況進行排序：在不同職業分類下，政府及事業單位人員、私企人員、農民、自由職業、學生的選擇情況排序結果與總體排序一致；在不同年齡分類下，30歲以下、30～39歲人群的選擇情況排序結果也與總體排序一致。

表1 不同特征群體對疫情期間稀缺醫療資源分配標準的選擇情況

需要指出的是，“救活概率高低”的選擇比例穩居第一位，說明不論哪一特征的群體均首先傾向于生命至上的原則。在農民群體中，對“年齡大小”標準的選擇比例高于其他群體，幾乎與其對“救活概率高低”標準的選擇比例相同。這可能與農民掌握信息少、資源少，在分配標準中較為確信的是年齡有關，而年齡無法造假，從自身利益出發，農民可能認為以年齡為標準最能保護到自身。

值得注意的是，在退休人員對分配標準的選擇情況中，“先到先得”的選擇比例為50.2%，遠超對“救治后的預期壽命”28.7%的選擇比例。與之相對應，40～49歲及50歲及以上兩年齡段的人群對“先到先得”標準的選擇比例也高于“救治后的預期壽命”，尤其50歲及以上年齡段的人群，兩種標準的選擇比例相差更多。這說明相比“救治后的預期壽命”，年齡大者更偏好“先到先得”標準。相比年齡小者，特殊情況除外，年齡大者被救治后的預期壽命極有可能是低于年齡小者的，采用“先到先得”的分配方式更有利于在分配中維護他們的自身利益，但這卻與公共衛生中的效用原則不符。這里體現出公共衛生中維護最大多數人的利益與保護部分群體利益間的沖突。未來在制定具體分配標準時，或許無法真正滿足年齡大者的利益訴求，但應注意采取措施降低年齡大者的不公平感。

4 建議

第一，“生命至上”理念應貫穿于整個分配標準制定和具體的分配方案實施過程中。在新冠肺炎疫情暴發之初，習近平同志強調要“始終把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位”。短短兩三個月，絕大多數省份實現確診病例和新增病例“雙清零”。正是堅守著不放棄任何一個生命，有一線希望就付出百分之百的信念并付諸行動，才創造了高治愈率和低病亡率的中國奇跡。生命至上就是偉大抗疫精神的真實寫照。被調查者對“救活概率高低”的選擇比例最高，體現了人們對生命至上的認可。當然，在實際優先救治過程中，生命至上的理念乃至救治成功率、預后存活時間等看似具體的指標均需要進一步的客觀量化。例如，美國醫院通過采用打分評級系統[11]，根據對患者的順序器官衰竭評估評分來決定誰獲得使用呼吸機的資格，由于順序器官衰竭評估評分的四分位數可基于文獻中的住院死亡率獲得，具有可操作性。

第二，抗疫醫護人員應享有優先獲得防護設施的權利。守望相助、命運與共，在疫情暴發期間，做好重點人群的醫療保健和安全防護尤為重要。調查發現，94.3%的公眾支持抗疫醫護人員優先獲得傳染病防護設施，表明公眾普遍認可抗疫醫護人員的工作價值或抗疫工作的高風險性。在抗擊新冠肺炎中，醫護人員群體表現出舍生忘死的抗疫精神。基于醫護人員在抗疫工作中的不可替代性及其承擔工作的高風險性，醫護人員應優先獲得傳染病防護設施。但在醫護人員是否應優先獲得重癥監護資源方面，此次調查未能涉及，國外的研究也沒有一致意見，該方面仍值得在加入公眾觀點后進行深入探討。

第三，重視社會公眾對分配標準的選擇偏好，為舉國同心抗疫夯實群眾基礎。疫情期間，成功的分配工作需要公眾的信任與合作，如果制定分配標準的過程是公開、透明且包容的，則未來更易得到公眾的信任和合作。在工作中當秉承人民至上的理念，通過公開、透明的討論使公眾理解決策背后的倫理依據，尤其需要注意教育和引導知識匱乏群體，幫助他們理解政策。

綜上，任何人都不希望再有新發傳染病暴發，更不愿遭遇疫情期間稀缺醫療資源分配的困境，但當未來人們必須要面對此困境時，需要一個切實可行的分配標準。國家衛生健康委員會法規司于2020年10月2日發布了《中華人民共和國傳染病防治法》(修訂草案征求意見稿)：根據患者疾病分型和病情進展情況進行分級、分層、分流的救治。而如何分流關乎每一位公眾的利益，公眾的態度應得到重視。筆者希望此研究能為未來決策者提供參考。