分級診療制度實施中社會信任的缺失與重構*

紀 拓

(民政部培訓中心，北京 101601，jituo@bcsa.edu.cn)

1 問題的提出

分級診療制度是我國當前“三醫改革”的重要內容，通過建立以“強基層”為重點的分級診療服務體系和分級診療保障機制，促進基本醫療衛生服務均等化，在解決長期困擾人民的“看病難、看病貴”問題、推進衛生資源的合理配置，以及構建和諧醫患關系等方面發揮著重要作用。分級診療，即根據患者所患疾病的嚴重程度以及治療的難易程度，由不同等級的醫療機構負責不同疾病的治療，通過基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的診療模式[1]，實現優化醫療資源配置、促進基本醫療衛生服務均等化的目標，以及“小病去社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫秩序。目前，我國多地已經先后開展分級診療試點工作的探索并初步取得了良好成效，但在制度的執行環節仍存在許多問題。例如，患者受傳統診療觀念影響普遍偏好名醫、名院，基層醫療資源短缺、醫療人才不足等，以上這些原因都導致了患者對基層醫療的信任程度偏低，進而影響了患者的就醫選擇。針對分級診療推行所遇的多重現實阻力，原國家衛計委主任李斌在接受中央電視臺“對話”欄目訪談中指出分級診療順利推進的關鍵在于解決群眾對基層醫療體系的信任問題，特別是對醫療服務技術人員的信任。

在新冠肺炎疫情期間，醫患關系有了新的表現，一方面，大批的患者在醫護人員的精心照料下，與醫護人員建立了深厚的感情；但同時也有個別患者和康復者惡意傷醫，給構建和諧的醫患關系造成了不良影響。但是，總體上，在新冠肺炎疫情背景下，抗疫在一定程度上成為緩和醫患沖突、改善醫患關系的催化劑。因此，在“健康中國”背景下，挖掘社會信任對建立分級診療制度的重要性，探討重建分級診療制度的社會信任機制，是當前醫療體系改革亟須解決的問題，對建立中國特色基本醫療衛生制度具有重要意義。

2 社會信任與分級診療制度

2.1 社會信任

社會信任是指在人際交往和社會活動中，行為者綜合考慮自身安全與利益以及行為結果預期，從而形成的理性的交往心理和價值態度。換言之，社會信任就是行為者在人際交往、社會互動過程中所共有的信心與價值共識，強調制度、結構等社會性因素的功能，是一種雙向的信任[2]。社會信任受個體心理與情感、行為動機、社會關系、社會政治文化、風險社會、社會制度等因素的影響，并體現在具體社會活動中，不僅發揮著維護社會秩序、調整社會行為的功能，而且也為制度建構提供了價值保障。

2.2 “塔西佗陷阱”與信任的差序格局

西方政治學在研究政府公信力問題時，對“塔西佗陷阱”作了如下論述：當政府不受信任的時候，政府無論采取何種行動都會受到公眾的質疑和批判[3]。政府信任的差序格局表現為，普通民眾對各級政府的信任程度隨著政府級別的下降而遞減，對中央政府信任程度較高，對基層政府的信任程度偏低，這種心理反映了制度規范的差異性[4]。同樣的，“塔西佗陷阱”和信任的差序格局在醫療體系中也有所體現。當醫療體系，包括醫療制度、醫療機構、醫務工作者等不受信任時，無論其采取何種政策、措施、治療方案等，都會受到患者以及公眾的質疑。而醫療機構的信任程度也呈現出差序化格局，即人們往往對高級別醫院抱有極高的信任與期望，而對基層醫療機構的信任程度則很低。因此，增強醫療體系各主體的公信力對當前的醫療體系改革具有重要意義，是推進分級診療制度社會信任機制建設的必要課題。

2.3 分級診療制度中的社會信任

制度被視為受集體認證的一切信仰和行為方式[5]。在分級診療制度中，社會信任不僅表現為患者對醫生職業技能和職業道德的信任，也表現為醫生對患者治療配合度的信任，還表現為醫患雙方對醫療資源、診療程序和現行制度等的積極預期。現代社會，醫療衛生制度在實施過程中出現了信任缺失的問題。制度不僅是信任的基礎，也是信任的對象。將社會信任納入分級診療制度，用基本道德促進制度的良性運行，彌補制度存在的不足，為促進良好醫患關系的形成營造積極的道德空間，有利于推進醫患雙方對分級診療制度的信任以及對政府的信任。

在微觀層面，分級診療制度實施中的信任問題直接表現為醫患間的信任問題，即醫方同患方之間的信任，這既是一種“義務信任”，也是一種“技能信任”。從醫方的角度來看，醫生長期承擔專業性較強、風險性較高、勞動強度較大的工作，需要得到患方的信任和支持；從患方的角度來看，患者由于自身的脆弱性以及客觀存在的信息不對稱等因素常常成為醫患互動中的弱勢對象，需要得到醫方的信任和幫助。醫患之間的相互信任有助于提高醫患溝通與協作的效率，推動和諧醫患關系的構建，為患者提供良好的治療環境和康復環境。

在宏觀層面，分級診療制度實施中的信任跳出了中國傳統社會的“關系信任”，直接表現為社會成員對制度本身的信任，歸根到底是一種“制度信任”，即相信分級診療制度是服務于民、有益于民的，相信分級診療制度可以最大限度地維護醫患雙方的利益，由此還可延伸至社會成員對政府的信任。因此，由一個有公信力的政府出臺的分級診療制度必定是有助于促進醫療衛生事業發展、加強醫患信任、運行良好、令社會信服的制度。

圖1 分級診療制度中社會信任架構示意圖

3 分級診療制度實施中社會信任缺失的表現及其原因

3.1 表現

第一，醫患沖突一直是我國醫療體制改革所面臨的難題，分級診療制度的實行并未使該現象有所好轉。醫患沖突源于患方對就診程序、治療效果、醫患關系等客觀因素的不滿意、不信任，從而產生行為上的沖突。這反映了當今社會價值觀念相互激蕩、道德規范標準多元背景下，傳統倫理道德的權威式微，社會成員對利益的追逐甚至導致道德回報率急劇下降，部分違反道德的行為泛濫甚至受到追捧，倫理道德的約束作用明顯弱化，且缺乏相關規范性制度。

第二，“基層首診”有名無實。“看病難、看病貴”是當前我國“三醫改革”要解決的重點問題，而造成“看病難、看病貴”問題的首要原因在于醫療資源的供需矛盾，以及患方對待病情的態度和方式。然而，現階段，隨著越來越多的慢性疾病、潛伏期疾病等多種疾病的暴發帶來的不良后果，加之人們對自身健康日益重視，一旦身染疾病，無論大病小病，在條件允許的情況下，人們更愿意選擇到大城市大醫院就醫，從而造成大醫院人滿為患、小醫院門庭冷落的尷尬局面，導致“基層首診”成為空談。根據《中國衛生健康統計年鑒》相關數據，截至2018年，我國基層醫療衛生機構的總數占我國各類醫療衛生機構總數的94.61%，基層醫療衛生機構的工作人員數量占據我國各類醫療衛生機構工作人員總數的32.23%，基層醫療衛生機構的年診療量占據我國各類醫療衛生機構診療總量的53.04%[6]。

根據圖2所示，2010年以來，醫院的診療人次總量及其執業醫師(總)的數量的增長速度遠高于基層醫療機構。具體分析醫院與基層醫療衛生機構2017年相關數據，結果表明，醫院與基層醫療衛生機構的數量的比值約為0.033，而平均每家醫院和每家基層醫療衛生機構的工作人員數量比值約為54.80，診療量比值約為23.33。也就是說，盡管當前醫院的數量遠少于基層醫療衛生機構，但是其診療量卻大大超過了基層醫療衛生機構，即“基層首診”未能得到較好的落實。同時，也從側面反映出另一個嚴峻的現實問題——基層醫療的服務能力和服務水平令人擔憂[7]。

圖2 醫院與其屋醫療機構就醫狀況對比較

第三，“轉診聯動”推行困難。分級診療要求整合各級各類醫療資源，根據疾病的輕重緩急選擇相應級別的醫療機構進行診療，根據病情的變化實行轉診，以此實現醫療資源的優化與合理配置。在實現基層首診的基礎上，“雙向轉診”與“上下聯動”便成了分級診療制度實行中的重要環節。根據目前分級診療制度的實施情況，“雙向轉診”與“上下聯動”機制的實行并不順暢。一方面，在轉診環節上，由于當前缺乏明確統一的轉診制度與協調機構，致使轉診條件識別模糊，再加上轉診的協調機制不健全，轉診服務跟不上，以及患者自身的轉診意愿，由此產生信息不對稱、醫保支付與醫藥使用標準不統一等問題，導致雙向轉診實際運行中困難重重；另一方面，受雙向轉診實行不暢的影響，在聯動環節中，各級各類醫療機構缺乏相關制度規范、利益分享機制和信息交流平臺，難以實現合理的分工協作。調查表明[8]，在轉診與聯動環節，患者流失、醫療責任推諉、分流標準不明晰、下級醫療機構醫療水平欠缺以及由此產生的醫患糾紛等問題都是醫患雙方所擔心的重點。綜上，由于轉診與聯動環節缺乏明確的制度規范，各級醫療機構受自身利益的驅使，加上患者對優質醫療資源的追求，導致患者“上得去下不來”[9]，上下聯動機制難以落到實處。

3.2 原因

醫患信任面臨危機。市場經濟的蓬勃發展在激發我國的經濟活力的同時也不可避免地帶來許多不利影響。市場經濟的競爭性、逐利性、利己性以及不可避免的市場失靈帶來的信任危機，資源配置不均導致的貧富差距等問題直接影響著民眾對市場經濟的信任。此外，近年來，公立醫院“以藥養醫”間接影響了患方對醫方的信任程度。此外，醫患雙方由于在專業知識和醫療資源等方面存在差異，由此產生的信息不對稱催生出醫患權力的不對等，故患者成為醫患關系中較為弱勢的一方，對醫生的專業判斷缺乏足夠的信任[10]。根據社會網絡與職業經歷調查(JSnet2014、JSnet2016)，從社會資本、地位資源、社會文化三個維度對城鎮居民對醫院的信任程度進行探究，結果顯示，仍有相當一部分受訪者對醫院的信任程度較低(見表1)[11]。

表1 2014年與2016年醫院信任程度示意表

基層醫療公信力低。現階段，占我國醫療衛生機構總數94.56%的基層醫療衛生機構無疑是緩解醫療壓力的主力軍[6]。然而，根據《中國衛生和計劃生育統計年鑒》相關數據顯示，2018年，平均每個醫院的診療人次數是每個基層醫療衛生機構診療人次數的23.21倍，平均每個醫院的執業醫生人數是每個基層醫療衛生機構執業醫生人數的61.93倍[6]。基層首診少人問津的重要原因是患方對基層醫療水平的不信任，而基層醫療資源短缺、醫療資源分配不均的社會現實加劇了這種就醫不信任。加上受近年來政府對基層基本公共衛生的規劃與投入的影響，造成基層醫療衛生機構重點發展公共衛生服務而醫療服務發展不足的現象，醫療服務能力下降導致基層醫療難以滿足患方就近就醫的需求，患方選擇有口碑的大醫院作為就醫目標。在這樣的情況下，醫院等級的高低成為患方就醫選擇的主要標準，即使所患病種并不復雜、病情并不嚴重，患方對醫療機構的等級仍存在較高要求。而優秀的醫療工作者基于工作環境、薪酬待遇、學術水平和設備配置等因素，也往往更愿意到大型公立醫院工作，造成基層衛生醫療機構人才流失，由此導致了大醫院不斷擴張、小醫院無力維持的惡性循環，阻礙了醫療資源向基層流動，也不利于基層醫療公信力的提升。

醫療制度信任不足。醫療體制改革中關于公平與效率的探討是公眾關注的重要議題。醫療體制改革在通過引入市場機制為醫療系統增加活力與效率的同時，也要承擔由于“市場失靈”給醫療資源配置帶來的負面影響，最直接的影響便是新體制的實施效果以及社會對新體制的信任與接納問題。在社會發展的過程中，一項新體制在推廣初期往往面臨各種質疑，以新型農村合作醫療制度為例，通過參合率逐漸來看制度受眾對制度的信任情況，發現在制度實施初期，參合率并不高，隨著政府的高度重視和新農合制度建設的日趨成熟，參合率逐漸達到較高水平。這說明，制度信任不僅取決于政策實行初期的宣傳和動員，更來自于民眾在制度環境中對制度成本收益的考量和政策實施者公信度的判斷[12]。分級診療制度是我國醫療體制改革的積極探索，為醫療資源的優化配置提供了思路。然而，由于分級診療制度處于制度建設的初級階段，相關環節及其程序還有待進一步的規范，制度在具體運行中出現了許多問題，導致醫患雙方對分級診療制度是否能有效施行存在顧慮，甚至會產生患者主動放棄基層首診的報銷優惠，自費到醫療水平較高的醫院就診的局面[13]，不利于醫療資源的合理配置。因此，制度信任也是分級診療制度實施中所必須解決的問題。

4 重構分級診療的社會信任機制

重構分級診療的社會信任機制，要處理好以下幾對關系：醫患信任、患方對醫療體制的信任、醫方對醫療體制的信任以及醫患雙方對政府的信任。首先，醫患信任的建立依賴于醫患間的有效溝通，在溝通的基礎上建立和諧的醫患關系是重構分級診療的社會信任機制的前提；其次，患方對醫療體制的信任主要取決于就醫效果，推進醫療資源合理配置，落實基層首診制度是重構分級診療的社會信任機制的基礎；再次，醫方對醫療體制的信任源自于合理的薪酬待遇和有序的工作環境，規范醫療市場，完善薪酬激勵機制是重構分級診療的社會信任機制的關鍵；最后，醫患雙方對政府的信任是由于政府為醫療衛生事業的發展提供了有利條件，強化政府職責，增進醫療制度信任是重構分級診療的社會信任機制的保障。通過協調以上幾對關系，逐步使社會成員確立起對分級診療制度的信任，從而自動校正分級診療制度實施中的各種行為，從而促進該項制度順利實施，也確保政策目標的順利實施，助推“三醫改革”。

4.1 重視醫患溝通，建立和諧醫患關系

哈貝馬斯指出有效的溝通具有可領會性、真實性、補拙性和精準性四大特征，而當前我國醫患之間的溝通，主要表現為醫患溝通不暢、醫患間的溝通缺乏信任。良好的溝通是建立和諧醫患關系的基礎，彼此間信任是提高醫療效率的保障。目前，我國分級診療制度實施過程中，社會信任缺失主要表現為醫患信任缺失，這在很大程度上是因為醫患之間缺乏有效的溝通。要實現良好的醫患溝通，對醫務工作者來說，不僅要提高自身的溝通意識和溝通能力，還要加強職業道德修養，用溫和的態度、易懂的語言向患者提供詳盡的信息，打破雙方因信息不對稱造成的溝通壁壘；對患者來說，不僅要加強自身對醫療常識和法律常識的學習，還要保持對醫務工作者的理解和尊重，既能夠在發生醫療事故時使用合法理性的手段維權，也能夠避免因自身匱乏的醫療知識及不良情緒而與醫務工作者產生矛盾。重視并加強醫患溝通，一方面，有助于促進彼此的理解和信任，使醫患雙方在治療中保持良好配合，提高就醫效率和就醫質量；另一方面，可以有效避免惡性醫患沖突，推動建立和諧穩定的醫患關系，確保醫療服務的有序發展。

4.2 優化醫療資源，落實基層首診制度

基層首診是分級診療制度建設的基礎，也是我國當前醫療改革的重點。基層衛生醫療機構是基層首診的主要載體，承擔著基礎衛生、初級診療和康復保健的功能，是全民健康的基層守衛者[14]。面對目前我國“大醫院人滿為患、小醫院門可羅雀”的就醫現狀，實現基層首診是推進分級診療制度建設合理布局的關鍵。基層首診推行遇“冷”，首要原因是民眾對基層醫療資源和醫療質量的不信任，這也從側面反映出我國基礎醫療衛生建設薄弱、醫療資源配置不盡合理等客觀問題。因此，全面實現基層首診的關鍵在于加強基層醫療衛生建設，合理配置醫療資源，培養優秀的基層全科醫生和家庭醫生隊伍，著力提高基層醫療人才的職業技能和職業道德[15]。一方面，通過“強基層”系列措施提高基層醫療衛生資源的質量，尤其重視社區衛生服務中心和鄉鎮衛生服務中心的建設，以優質的醫療資源和良好的醫療效果重塑患者對基層醫療的信任，將基層首診落到實處，緩解二、三級醫療機構的診療壓力，從基礎環節保障分級診療制度的有序施行；另一方面，還可從財政和政策方面入手，在財政上，逐漸減少三級醫院的財政投入，適度補貼基層醫療；在政策上，取消三級醫院門診，鼓勵患者到基層醫療機構進行首診[16]，促進基層首診的實現，推動分級診療制度的平穩運行。

4.3 規范醫療市場，完善薪酬激勵機制

現階段，我國醫療市場存在信息不對稱、規范性制度不健全、激勵機制不完善等問題。在當前的醫療體制下，一些醫療機構的逐利目標凸顯，尤其是一些不良行為泛濫，使患者的就醫成本不斷增加；同時，規范性制度的不健全還對醫療市場的有序運作產生了不良影響。規范醫療市場，重點在于破除公立醫院的逐利機制，提高民營醫院的醫療水平，強化全體醫務工作者的職業道德。通過激勵機制提高醫務工作者的薪酬待遇，有利于提高醫方的職業自信及其對當前醫療體制的信任，減少不規范的逐利行為，更有助于為患方提供一個干凈的就醫環境，增進患方對醫方醫術醫德的信任。另外，規范私立醫療市場是公立醫療機構分流就診壓力的重要途徑，民營醫院醫療質量的提高能夠豐富我國當前的醫療資源，為分級診療制度的實施提供了規范化的醫療服務，是完善就醫格局的有力補充。

4.4 強化政府職責，增進醫療制度信任

分級診療制度社會信任機制的構建不僅僅依賴于改善醫患關系、優化醫療資源以及規范醫療市場，還有賴于制度信任以及政府的導向。當前我國社會正處于轉型的關鍵時期，醫療體制改革離不開政府的支持與導向，政府以其強大的公信力和執行力在分級診療制度的實施中扮演著重要角色，醫患雙方對分級診療制度的信任從本質上看就是對政府“服務于民”的信任。因此，政府有責任為當前醫療行業中出現的種種問題承擔相應的職責，“看病難、看病貴”現象反映出的醫療資源分布不均、醫療保障水平較低、醫療行業監管不力等問題亟待解決。重構分級診療制度中的社會信任，政府一方面要繼續提高自身公信力，為分級診療制度提供強大的信任基石；另一方面，還要加大對醫療行業的資金投入，提高醫療保險的報銷水平，減輕人民的就醫負擔，提高醫務工作者的薪酬水平，從經濟角度為分級診療制度的推行營造和諧的醫患關系；同時，還需加強醫療行業監管力度，杜絕醫療市場的不規范行為，完善分級診療制度的服務標準與評估機制，為醫療體系中社會信任的養成提供良好的制度環境。