神經內鏡下小骨窗開顱微血管減壓術治療原發性三叉神經痛的臨床價值研究

劉劍波，曾思安

（惠州市中心人民醫院 神經外科，廣東 惠州 516001）

原發性三叉神經痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是一種常見的腦神經疾病，該病好發于老年群體，典型表現為面部三叉神經區域陣發性疼痛，疼痛往往比較劇烈，并且疼痛類型多以觸電樣的疼痛為主［1］。針對PTN 的治療臨床常采取手術方式，主要為顯微鏡下血管減壓術，但這一手術方式存在手術空間小、三叉神經根出入腦干部位較深的缺點［2］。隨著醫學技術的快速發展，近年來臨床在對PTN 的治療上，推廣應用神經內鏡下小骨窗開顱微血管減壓術，取得了滿意的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015 年9 月至2018 年1 月我院收治的60例PTN 患者為研究對象。納入標準：①患者均符合 《三叉神經痛診療中國專家共識》［3］中關于PTN 的診斷標準，且經CT、MRI 檢查確診；②患者均有良好的手術指征，意識正常且有良好的表達能力；③患者均簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎等功能障礙的患者；②其他因素導致的面部疼痛患者；③無法耐受手術治療者。按照隨機數字表法將患者分為兩組。觀察組30 例，男19 例，女11 例；年齡44～75 歲，平均（60.12±2.15）歲；病變位置：左側16 例，右側14 例。對照組30 例，男20 例，女10 例；年齡42～76 歲，平均（60.08 ±2.12）歲；病變位置：左側15 例，右側15 例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 治療方法對照組采用顯微鏡下血管減壓術治療：患者取側臥位，耳后切口，進行常規消毒處理，在全麻下實施乙狀竇后入路開顱，釋放腦脊液以有效降低顱內壓，充分暴露相關腦神經并借助顯微鏡仔細探查三叉神經根區域。將神經周圍的蛛網膜打開，充分暴露血管，對責任血管行游離處理并使用Teflon棉墊開。對未能明確責任血管的患者給予全程松解并實施三叉神經梳理術處理，以改善患者的疼痛癥狀。觀察組采用神經內鏡輔助下小骨窗開顱微血管減壓術治療：全麻成功后輔助患者取側臥體位，頭部前屈、稍微向地面旋轉，保持乳突后居最高平面，三釘頭架固定頭部。自乙狀竇后方的鎖孔部位入路，選取耳后發際內部位做長度6～7 cm 的斜行切口，以充分暴露枕骨鱗部外以及乳突根部骨窗。切開頭皮、肌肉暴露骨窗范圍，借助磨鉆打開小骨窗（直徑約2.5 cm），暴露橫竇及乙狀竇的邊緣，小弧形切開硬腦膜并懸吊，緩慢釋放腦脊液，游離蛛網膜將小腦橋腦池后的相關腦神經充分暴露。在STORZ 超高清神經內鏡的輔助下充分暴露患者三叉神經顱內段，準確識別責任血管、血管受壓部位。充分游離責任血管，在血管與神經間隙置入Teflon 棉，在神經內鏡的協助下觀察神經前方情況，避免出現扭曲情況。注意在進行操作的時候應保持動作輕柔，避免對相關神經與血管造成損傷。觀察術區無出血后注入無菌生理鹽水，致密縫合硬膜，骨瓣回納固定并分層縫合切口。

1.3 觀察指標①兩組均隨訪12 個月，比較兩組的治療效果。顯效：疼痛情況徹底消失且無需用藥；有效：疼痛有所改善，偶爾用藥控制疼痛；無效：癥狀未見改善或者加重。總有效率＝（顯效例數＋有效例數）／總例數× 100%。②統計兩組的術后并發癥發生情況，包括眩暈、口周皰疹、無菌性腦膜炎及面部麻木等。③隨訪2 年，統計兩組的疾病復發情況，評價預后。

1.4 統計學方法使用SPSS 20.0 統計軟件處理數據，計數資料以%表示，使用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效觀察組的總有效率略高于對照組，但組間比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組的臨床療效比較 ［n（%）］

2.2 并發癥、復發率觀察組的術后并發癥發生率顯著低于對照組（P ＜0.05）；隨訪2 年，觀察組的復發率與對照組相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組的術后并發癥發生率及復發率比較 ［n，n（%）］

3 討論

PTN 是一種常見的疾病，需進行及時的治療以緩解疼痛，改善患者生活質量［4］。臨床上廣泛應用手術治療，具有即刻顯著的效果，有效緩解患者的疼痛［5－6］。既往對PTN 的治療常采用顯微鏡下血管減壓術，可取得滿意的效果，但存在手術空間小的缺點，并且顯微手術過程中需要充分暴露手術視野，容易引起牽拉性損傷及責任血管遺漏，直接影響手術效果。

本研究結果顯示，觀察組的治療總有效率略高于對照組，提示神經內鏡下小骨窗開顱微血管減壓術治療PTN 的效果滿意。分析原因是神經內鏡下手術可以多角度近距離地觀察神經與周圍血管的關系，消除術野盲區，達到手術全程減壓以及探查的效果，有助于治療效果的提升［7］。本研究結果顯示，觀察組的術后并發癥發生率顯著低于對照組（P <0.05），而兩組的復發率無統計學差異（P >0.05），這也提示神經內鏡下小骨窗開顱微血管減壓術的預后滿意，分析原因主要是神經內鏡下手術在手術過程中能夠進行小角度的旋轉，清楚觀察橋小腦角區神經以及血管情況，在行手術操作的過程中能夠減少對腦脊液的釋放，避免過度牽拉神經及血管，減少手術創傷，減少術后并發癥的發生。同時，神經內鏡下手術在治療過程植入Teflon棉，便于醫師從多個方面對三叉神經根減壓情況、墊片牢固程度進行評估，繼而降低術后復發的可能［8］。為盡可能確保患者手術的順利進行及盡早康復，手術過程中也要注意以下問題：第一，神經內鏡下因為獲取到的圖像屬于二維圖像，深度辨別能力較差，所以要求實施手術操作的醫師必須具備扎實的解剖學基礎知識；第二，神經內鏡這一手術輔助設備本身就占據有限手術空間，在手術操作過程中一旦出現不謹慎的問題，容易增加血管以及神經等組織損傷風險，因此要求相關操作者掌握扎實的理論及操作技巧。

綜上所述，神經內鏡下小骨窗開顱微血管減壓術治療原發性三叉神經痛的效果好，術后并發癥發生率及復發率低。