PDCA循環管理法在我院外科質子泵抑制劑使用中的運用

劉濤，葉銀梅，劉煜，于文彬，馬鵬，蔡江霞，張笑穎

（巴音郭楞蒙古自治州人民醫院，新疆 庫爾勒）

0 引言

質子泵抑制劑（Proton Pump Inhibitor, PPI）通過抑制胃壁細胞上的H+/K+-ATP酶，強而持久地抑制胃酸分泌，目前PPI廣泛用于治療胃食管反流病、消化性潰瘍、幽門螺桿菌感染、上消化道出血、卓-艾綜合征等酸相關性疾病。應激性潰瘍（Stress Ulcer, SU）是指機體在各類嚴重創傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態下發生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可并發消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。因而，預防SU是救治危重癥患者不可忽視的環節。SU在內鏡下可表現為急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、消化道潰瘍[1]等。

國內相關報道顯示，77%以上使用PPI的住院患者屬于預防性用藥，預防性使用的比例高達67.98%，無適應證用藥最為常見，其次為用法用量不適宜、溶劑選擇不當、存在藥物相互作用、用藥療程過長等[2]。為規范我院外科臨床使用質子泵抑制劑，我院采用計劃（P）、執行（D）、檢查（C）、處理（A）循環管理法（PDCA）實施全程環節質量控制[3]，制定了我院外科PPI合理使用相關規定，以《應激性潰瘍防治專家建議（2018版）》《湖南省質子泵抑制劑的臨床應用指導原則（試行）》《預防性使用質子泵抑制劑及處方精簡專家指導意見》《質子泵抑制劑臨床應用指導原則（2020年版）》《美國東部創傷外科協會發布的SUP指南》《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》等為點評標準，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于醫院2019年6月至2020年12月使用PPI病歷1800份，其中干預前組（2019年6~12月）使用PPI的病歷600份；干預組-1（2020年1~6月）使用PPI的病歷600份；干預組-2（2020年6~12月）使用PPI的病歷600份。

1.2 統計學方法

采用SPSS 16.0版統計學軟件分析，組間數據資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05表示其差異有統計學意義。

1.3 計劃與目標（Plan）

（1）分析原因，首先所有成員通過頭腦風暴法，將可能造成的原因按照人、機、料、法、環等因素總結，采取根本原因分析法[4]，找到我院PPI使用不合理的主要原因是：主管部門培訓和監管力度不到位，以及沒有制定我院外科PPI使用管理規范，信息系統未能進行有效干預等問題的出現。其次，我們決定試行運用PDCA循環管理法實施進行干預。

（2）制定計劃，制定我院外科PPI使用管理規范，以2019年6~12月PPI用藥規范使用率作為對照組，按6月為一個階段，通過兩個階段PDCA循環管理，對2020年1~12月使用PPI展開管理。力爭到2021年，我院外科PPI使用規范率達到90%以上。

1.4 培訓與實施（Do）

1.4.1 開展培訓

臨床藥師開展培訓，并舉辦PPI臨床合理使用的繼續教育培訓講座，出現問題較多的科室進行培訓并考核。

1.4.2 加強監管

臨床藥師每月對PPI進行專項點評。抽取每月100份病歷，認真點評并審查。

1.4.3 及時溝通

日常藥師查房過程中，對PPI的使用進行督促，發現問題與醫生交流溝通。

1.5 檢查與落實（Check）

每季度對發現的問題進行交流與學習，提出有效、適宜的的解決辦法。合理用藥質控督查小組，對不合理用藥科室進行反饋并督查。對經過2次溝通仍不改正的問題科室，院周會進行通報與批評，按獎懲辦法給予相關處罰。

1.6 效果評估和改進（Action）

通過對PPI合理使用的培訓教育和主管部門的督導，臨床醫師得知PPI合理使用的重要性。干預后PPI預防用藥不適宜、藥品劑型、給藥途徑不適宜、遴選的藥品不適宜等問題明顯下降。

2 結果

經過PDCA循環管理的干預，PPI預防用藥不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、遴選的藥品不適宜、用法、用量不適宜PPI的所占百分比分別由42.5%，18.5%，11.0% 和12.7% 降至5.33%，2.00%，3.50%和0.34%。我院外科PPI的合理使用率從干預前7.5%上升至干預后87.83%。經組間比較其差異有統計學意義（P<0.05）。干預前后PPI使用情況，見表1。

表1 干預前后PPI使用情況（n, %）

3 討論

3.1 干預效果評價

干預前（2019年6~12月）我院外科PPI預防用藥不適宜42.5%，占有較大的比例，主要表現：a.骨科、普外科、泌尿外科、神經外科、腫瘤外科等手術預防不適宜應嚴格掌握手術預防性使用PPI的指征和用藥療程，手術病例病程中須有使用注射用質子泵抑制劑的有關描述。一般手術術后（無術后禁食），不是預防應激性潰瘍的高危因素，不建議術后預防性使用注射用質子泵抑制劑。b.一般肝病患者（無重度黃疸、無合并凝血機制障礙、無肝腎功能衰竭等），不是預防應激性潰瘍的高危因素，不建議術后預防性使用注射用質子泵抑制劑。c.骨科、神經外科預防激素所致胃黏膜損傷使用PPI應嚴格評估胃腸道出血風險，必要時再給予PPI。藥品劑型或給藥途徑不適宜18.5%，國內外多個腫瘤化療止吐指南共識提及PPI可用于化療嘔吐的防治[5-6]，但基于目前的證據，不建議在常規化療中使用PPI進行預防嘔吐或可能發生的上消化道癥狀。若患者并發消化道癥狀可予短期PPI對癥處理，且應盡量給予口服劑型；手術后合并一些輕癥的消化道不適癥狀，能口服給藥的，選用注射/靜脈滴注給藥。遴選的藥品不適宜11.0%兒童使用泮托拉唑及蘭索拉唑安全性尚未確定，尚無使用經驗，而沒有優選奧美拉唑[7]。PPI用于妊娠婦女的臨床資料有限，應充分評估患者的風險和獲益。PPI可少量通過血乳屏障，在哺乳期不建議使用[8]。用法、用量不適宜12.7%，單次用量過大，泮托拉唑鈉60 mg，qd或60 mg，bid，嚴重肝功能損傷需調整艾司奧美拉唑用法用量的而未作調整的，還繼續用40 mg，qd或bid。

經過PDCA循環管理模式兩階段干預。PPI預防用藥不適宜率5.33%，藥品劑型或給藥途徑不適宜占2.00%、遴選的藥品不適宜占3.50%、用法、用量不適宜占0.34%，較干預前明顯下降，但用藥規范使用率87.83%，未達到預定的90%，說明不合理使用情況還存在，后期還需加強監管，做好溝通工作。總之，經過PDCA循環管理干預后，干預效果突出。

3.2 管理工具帶來的幫助

實踐中，通過PDCA管理工具的實施，進一步提高了我院外科醫師合理使用PPI的意識；通過制定我院外科PPI管理規范，無預防指征使用PPI減少、藥品劑型或給藥途徑不適宜降低等，降低患者的住院費用及潛在的不良反應風險。通過PDCA循環管理后，我院外科不合理使用PPI得到了控制，醫師針對患者使用情況，還能在病歷中做出用藥的分析記錄，進一步達到了規范性地使用PPI。