積極老齡化視角下醫養結合養老模式探析

摘要：實施積極應對人口老齡化戰略，讓老年人對于美好生活的向往得以實現。通過對我國醫養結合養老模式發展歷程和典型模式進行梳理，發現醫養結合養老模式存在政府部門管理效率低、醫保政策不健全、醫養服務供需脫節和專業醫護數量不足等問題。推進醫養結合養老模式發展的政策建議：（一）健全政府管理體制，明確部門職責分工;（二）改革完善醫保政策，推進長期護理保險制度;（三）推動醫療資源與養老資源的融合發展;（四）提高相關人員專業水平，從增量和存量角度發展人力資本。

關鍵詞：積極老齡化;醫養結合;整合照料

中圖分類號：D669.6;R197.1文獻標識碼：A文章編號：2095-6916（2021）14-0063-03

黨的十九屆五中全會提出，實施積極應對人口老齡化國家戰略，以更加積極的態度、政策和行動來應對人口老齡化，讓每位老年人都能生活得安心、靜心和舒心。從國家統計局最新公布的人口數據來看，截止到2019年，我國65歲以上人口約有1.76億，占總人口的比重為12.57%，遠高于國際現行的65歲以上老年人占總人口數7%的老齡化社會衡量標準。同時，根據國家衛健委發布的《2019年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示：居民人均預期壽命由2018年的77.0歲提高到2019年的77.3歲，雖然預期壽命有所提高，但這并不意味著健康狀況也在提升，我國老人群體中普遍存在長壽并不健康的狀態[1]。老人多患有兩種以上的慢性疾病，失能老人普遍存在，這就要求進一步提升養老服務水平和改善醫療服務質量，而推行醫養結合養老模式則成為解決系列問題的關鍵，也是實施積極應對人口老齡化國家戰略的必然要求。

一、我國醫養結合養老模式發展現狀

（一）醫養結合養老模式的內涵

醫養結合養老模式是對各項養老服務內容重新進行設計，除了日常照料服務以外，將醫療健康、精神慰藉、康復護理、文化娛樂擺在了更加重要的位置，“以養為主，以醫為輔”的康養形式，做到“有病治病，無病療養”，以政府相關部門為主導，以老年人的健康狀況為基礎，以老年人現實養老服務和醫療需求為導向，將優質的醫療資源和養老資源結合起來，使得“1+1>2”，運用現代“互聯網+養老”技術，為老年人量身打造的專業養老服務模式。

（二）醫養結合養老模式的發展歷程

2013年國務院頒布《關于加快發展養老服務的若干意見》中提出要推動醫養融合發展，探索醫療機構與養老機構合作新模式。2015年國務院發布《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》，明確建立健全醫療機構與養老機構合作機制，到2020年基本建立起符合國情的醫養結合機制和政策法規體系。2016年《關于確定第一批國家級醫養結合試點單位的通知》，確定蘇州等50個城市作為第一批國家級醫養結合試點單位[2]。2019年《健康中國行動（2019—2030年）》確定90個市區醫養結合試點，探索長期護理保險制度，形成多元化的保險籌資模式，開展長期護理保險試點。

（三）醫養結合養老模式

在積極應對人口老齡化國家戰略的背景下，各地因地制宜開展“醫養結合”養老服務實踐，初步形成了“整合照料”“支撐輻射”“聯合運行”和“社會興辦”4種基本模式[3]，并取得一定的成效（見表1）。

表1醫養結合養老模式的運營情況

基本模式運營方式典型個例整合照料實力較強的養老機構籌建醫療機構，或者是資質較強的醫療機構籌建養老機構，開展“醫+養”專業服務。重慶醫科大學附屬第一醫院青杠老年養護中心、煙臺芝罘區廣濟頤養中心。支撐輻射社區養老服務中心與就近的醫療機構合作，為社區內的居家老年人提供“家庭醫生”服務。青島市李滄區老年人健康指導站、南京市醫護型居家養老服務機構。聯合運行醫療機構與養老機構簽訂合作協議，建立“雙向轉診”制度，養老院提供養老服務，醫院提供醫療服務。河南省老年醫養協作聯盟、北京恭和苑老年活動中心。社會興辦民營企業利用閑置資金自建養老機構，或與其他養老、醫療機構合作共建醫養結合養老中心。中國泰康人壽公司創辦的大型養老機構“泰康之家·燕園”社區。二、醫養結合養老模式面臨的主要問題

（一）多部門錯綜管理，政策執行效率較低

從推行醫養結合養老模式的實踐來看，最大的障礙就是“九龍治水”問題，涉及的主管部門權責不清，缺乏協調。“醫養結合”養老工作主管部門不僅有民政部門、衛計部門，還有人社局下設的養老保險部門，主管部門各自為政，從現行職能來看，養老工作、醫療報銷和醫療服務，分別隸屬于民政部門、人社部門和衛計部門管理，沒有統一的管理標準，部門之間職責界定不清晰，導致工作很難開展，并且工作也存在交叉情況，從而導致多頭共管、人力物力資源浪費，同時，也有可能會出現職能缺位、多頭不管的現象。

在對“醫養結合”養老機構的醫生和護士進行專業審核時，民政部門和衛計部門之間存在職責重疊的問題。各部門之間職責界定不明確，很容易引發當有利益的時候大家蜂擁而上，而出現責任的時候則互相推諉的現象，缺乏協同聯動機制，政策執行效率降低，由于監管體系不夠完善，存在一定的道德風險，嚴重阻礙醫養結合養老模式的持續健康發展。

（二）缺乏長期護理保險制度，醫保政策存在瓶頸

現階段我國醫養結合尚未普遍開展護理分級與評估工作，國內目前僅有青島幾個城市建立了長期護理保險制度。長期護理保險制度覆蓋不全面，長期護理保險資金缺乏保障，成本核算系統和支付保障體系均未建立，行業標準和法律制度不夠健全。

根據現行的醫保制度規定，醫保政策僅允許對老年護理院進行相應報銷，養老機構和社區居家養老護理等服務性項目費用是不給予報銷的，使得失能、半失能老人承擔著沉重的費用負擔。有些養老機構雖然得到地方政府支持，并且在衛計部門注冊，仍然沒有辦法享受國家相應的醫保政策支持，費用報銷得不到滿足，嚴重打擊了醫養結合養老服務機構的工作積極性。

（三）醫療機構與養老機構對接困難，醫養服務供需脫節

目前養老機構都需要對接一家醫院才能實現與醫保聯網。這從理論上來看似乎是合理的，但實踐起來卻又不合理，因為養老機構與對接醫院相距大多都是5～6公里，不方便進行查體、醫囑、取藥和緊急救治，各項都需要醫院養老院來回頻繁往返，十分不方便，并且老年人的身體經不起等待和折騰。

首先，“醫養結合”養老服務機構標準化程度較低，特別是與失能、半失能老人理想中的康養服務水平還存在一定的差距;其次，目前醫養結合養老服務機構基本未能建立完善的對于老年人的健康評估機制，很難準確判斷老年人的健康狀況，也無法界定老年人醫養服務需求的具體內容。目前養老機構的床位大多都是“供養型”床位，而“醫護型”床位嚴重不足，這就導致服務需求與服務內容嚴重脫節;最后，往往優質的醫養服務費用標準偏高，而患病、失能、半失能的老人經濟實力負擔不起如此高昂的費用，使得養老服務機構出現良莠不齊的現象，阻礙了老年人對機構養老的選擇，并且精神慰藉、臨終關懷等急需服務也在養老機構中體現得不充分。

（四）衛生人力資源嚴重匱乏，醫養服務水平難以提升

專業醫護人員不足是影響醫養結合養老模式發展的重要原因。由于面對的服務對象大多是失能老人，因此對于醫護人員無論是從質量上還是數量上都要求比較高，我國大約需要1300萬名的專業養老護理人員，但是目前只有70萬不到的養老護理人員，其中，只有10萬人是持證上崗的[4]。

首先，養老護理人員工作累，待遇水平低，就業吸引力較低，醫學院校護理專業的畢業生就業更傾向于醫院。雖然國內開設養老護理服務專業的高等院校不少，但都沒有健全的人才培養方案作進一步支持，使得從事養老機構工作的護理人員數量不足;其次，養老護理人員專業資質培訓不足，大部分養老機構的工作人員多來自農村，普遍沒有取得相應資格證書，缺乏專業的護理知識和技能，且年齡超過55歲，對待老人服務態度差，很難從整體上提高醫養服務質量;最后，社會普遍缺乏專業的老年科醫生，大多醫學院校在對醫學生培養的過程中，往往止步于老年醫學相關理論的學習層面，而不注重實踐學習，嚴重阻礙著老年科醫生的培養，使得老年科醫生數量存在重大缺口。

三、推進醫養結合養老模式發展的政策建議

（一）健全政府管理體制，明確部門職責分工

政府應當積極發揮政策主導作用，首先要做到由“多龍治水”轉變為“一龍管水”，成立國家健康照護管理委員會，加強各相關政府部門間對于醫養管理的統籌標準，建立統一的醫養結合養老機構標準制度，落實好相關配套優惠扶持政策，政府應當進一步科學發揮好宏觀調控職能，健全醫養服務系列監督機制，建立以上級主管部門、衛生服務人員、機構自身以及第三方評估機構為評估主體的科學合理的評估體系。

政府要加大資金投入，相應地對醫養結合養老服務機構政策傾斜，衛計部門、民政部門首先應當做好醫療機構和養老機構融合銜接的工作，同時加強對醫養結合養老服務機構的監督和管理。建立公平競爭的市場秩序，積極引導更多的社會力量參與到醫養結合服務中，拓寬籌資渠道，通過土地出讓金優惠、稅費減免和補貼等多種形式[5]，支持和鼓勵民營養老機構的有序發展。

（二）改革完善醫保政策，推進長期護理保險制度

政府要不斷完善頂層制度設計，開展相應立法工作，提供制度保障。一方面，政府中的醫保部門應當創新體制建設，明確相關標準要求，如明確規定醫養結合中的養老服務機構，醫療服務提供的層面要達到什么樣的標準，才能享受到相關的醫保報銷政策。

另一方面，政府應當進一步完善醫養結合服務政策，明確在醫養結合養老機構中所產生的居家日常護理等服務性項目費用可以由醫保進行報銷，鼓勵在養老機構內設立康復醫院、老年專科醫院等。政府應當將其納入區域衛生發展規劃，將一些營利狀況不佳的企業醫院、私立醫院轉化為專業醫養結合養老機構，對達到相應標準條件的予以審核批準，增設醫養結合機構為醫療報銷點。同時，對不符合設立醫療服務相關條件的養老機構，政府部門要加大幫扶力度，可以指導與附近醫院簽訂合作協議，建立綠色通道，優先提供接診轉診、緊急救護和康復護理等相關服務。

同時，建立老年人長期護理保險制度，制定實施長期護理等級認定標準，實施特困群體護理補貼制度，對失能、半失能老人做到應保盡保。居民通過在規定年齡內繳納長期護理保險費，政府進行財政補貼，在達到法定年齡后進行申請和認定，通過入住醫養結合養老機構或者選擇居家養老護理模式，費用能夠給予醫保報銷，以減輕醫療護理費用的負擔。

（三）推動醫療資源與養老資源的融合發展

隨著現代信息技術的不斷發展和更新，有效推動醫療機構和養老機構的深入合作，充分利用“互聯網”、大數據、區塊鏈、云計算等現代化信息技術，為老年人佩戴智能健康檢測設備和實施遠程醫療服務。依托城鄉公共衛生服務信息平臺和綠色通道系統建立“醫養結合”大數據庫，醫院可以通過共享的方式將老人相關診斷和用藥說明等信息傳送給養老機構，養老機構進而提供針對性的服務。同時，養老機構也要把老人日常健康指標信息傳送給醫院，提高醫療服務的精準度和實效性。通過合作共建、對口支援和建立醫養聯合體等方式，使得醫療條件不充分的養老機構得到幫助，加快醫養結合養老服務設施的全面升級改造。

另外，要堅持分層次建設醫養結合養老項目，建立和完善有效的老年人健康評估機制和服務需求測評工作，根據老年人個體的健康狀況和服務需求，針對性地為老年人提供不同層次的醫療和養老服務，對于健康老年人群體，應當提供以日常照料、精神慰藉為主的養老服務，輔之提供由社區門診開展的血壓血糖血脂監測、疾病預防等基礎醫療服務。針對患有慢性疾病的失能、半失能的老年人群體，則需要持續時間并且治療技術水平高的專業醫療診治，著重給予提供關于康復護理、醫療診治，臨終關懷的服務[6]，與綜合醫院建立雙向轉診制度，加大對“養護型”和“醫護型”服務設施的系統建設。

（四）提高相關人員專業水平，從增量和存量角度發展人力資本

政府部門要進一步完善養老護理人員教育培訓體系，培養集“醫、養、護”為一身的專業型人才，以此提供專業的醫養服務。首先，高等院校要進一步擴大對于老年醫學、康復醫學和護理學等專業的招生，簽訂定向就業協議，建立養老護理職業培訓學校，對老年護理人員開展在職培訓;其次，要逐步建立養老護理人員的資格認證體系，研究建立養老護理員補貼機制，提高待遇標準，保障其職業發展。通過對護理人員進行崗位補貼，建立專業培訓學分制，與養老護理員的待遇掛鉤，增加養老服務工作人員的收入，縮小養老機構護理人員與綜合醫院護理人員的待遇差距，使其更具有職業發展吸引力，讓更多的年輕優秀護理人員到養老機構中來工作，彌補養老服務專業人才缺口;最后培養數量充足技術過硬的老年科醫生，加大對公費醫學生的的扶持力度，不僅讓老年科醫生扎實掌握醫學理論知識，還要增設老年醫學實習基地，讓學生們走進養老院，讓學生們與老年人近距離接觸，了解老年人的身體特征和心理特點，為將來的醫務工作做好準備。

參考文獻：

[1] 張雨雪，高挺，許海平.人口老齡化對經濟增長的傳導機制研究——基于民生支出路徑[J].河北科技大學學報（社會科學版），2019（1）.

[2] 王波.“醫養結合”養老模式的發展困境與對策——以濰坊市為例[J].經濟論壇，2016（6）.

[3] 鄧大松，李玉嬌.醫養結合養老模式：制度理性、供需困境與模式創新[J].新疆師范大學學報（哲學社會科學版），2018（1）.

[4] 竇全勇.濰坊市醫養結合養老模式的探索[J].衛生經濟研究，2017（2）.

[5] 鄭函，王夢苑，趙育新.我國“醫養結合”養老模式發展現狀、問題及對策分析[J].中國公共衛生，2019（4）.

[6] 孟穎穎.醫養結合：養老模式面臨的挑戰[N].中國勞動保障報，2015-07-21（003）.

作者簡介：宋元盛（1993—），男，漢族，山東淄博人，單位為貴州財經大學，研究方向為養老服務保障。

（責任編輯：御夫）