4種不同方法治療兒童上氣道咳嗽綜合征的臨床研究

許金梅，孫鵬

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科，河北 承德 067000)

0 引言

慢性咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的臨床癥狀之一，在引起兒童慢性咳嗽的病因中，上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，簡稱UACS)居于第2位，僅次于咳嗽變異性哮喘 (cough variant asthma，簡稱 CVA)[1]，同時，在所有導致慢性濕性咳嗽的病因中，UACS占首要位置[2]。UACS是指一組由變應性鼻炎(allergic rhinitis，簡稱AR)、鼻竇炎(nasosinusitis)、腺樣體肥大(adenoid hypertrophy)、慢性咽喉炎、腭扁桃體炎等上氣道疾病引起的以咳嗽為主要表現的臨床綜合征，以慢性咳嗽為主要表現，伴或不伴鼻塞、打鼾、清嗓等癥狀，若不及時、規(guī)律治療，病情嚴重可影響患兒正常生活、學習，甚至對其身心健康造成嚴重影響。所以，本研究通過觀察孟魯司特鈉、布地奈德、鼻腔沖洗、布地奈德聯(lián)合鼻腔沖洗治療UACS的VAS評分，比較4種方法之間的療效差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取自2019年6月1日至2020年9月30日就診于我院的120例UACS患兒作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為4組：孟魯司特鈉組、布地奈德組、鼻腔沖洗組、聯(lián)合治療組，每組30例。120例研究對象觀察期內共退出4例，其中服藥困難2例，合并下呼吸道感染2例，最終納入研究病例為116例，孟魯司特鈉組28例，布地奈德組29例，鼻腔沖洗29例，聯(lián)合治療組30例。4組患兒性別、年齡、病程及治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有良好的可比性，見表1。

表1 四組臨床基線資料比較(±s)

表1 四組臨床基線資料比較(±s)

組別 例數 性別(例)男/女 年齡(歲) 病程(周) 治療前VAS評分(分)孟魯司特鈉組 28 16/12 5.32±1.91 7.29±2.68 8.38±0.65布地奈德組 29 19/10 5.66±2.30 8.14±3.78 8.24±0.72鼻腔沖洗組 29 16/13 5.96±1.95 8.00±3.27 8.29±0.70聯(lián)合治療組 30 16/14 5.50±3.14 6.67±3.21 8.47±0.64 P值 0.792 0.778 0.284 0.605

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準

①符合《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013版)》中UACS的診斷標準；②受試者除UACS外無其他急慢性基礎疾病；③本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試患兒/家屬自愿參加研究，試驗前簽署書面知情同意書。

1.2.2 排除標準

①咳嗽時間＜4周；②病因已經明確的其他特異性咳嗽(如衣原體、支原體、百日咳等)；③其他病因引起的或病因不明的慢性咳嗽(如支氣管擴張、咳嗽變異性哮喘等)；④合并其他急性感染的慢性咳嗽。

1.3 治療方法

1.3.1 孟魯司特鈉組給予孟魯司特鈉咀嚼片每日睡前口服，1～5歲患兒4mg/次，5歲及以上患兒5mg/次。孟魯司特鈉咀嚼片(生產商：石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，劑量：5mg，批號：國藥準字號H20203028)。

1.3.2 布地奈德組將0.5mg吸入用布地奈德混懸液和1mL生理鹽水置入脈沖霧化式鼻腔沖洗器中進行鼻腔霧化，日2次，吸入用布地奈德混懸劑(生產商：AstraZeneca Pty Ltd；劑量：2mL：1mg；產品批號：LOT 326186)。

1.3.3 鼻腔沖洗組35℃～37℃ 0.9%氯化鈉注射液10mL日2次通過脈沖霧化式鼻腔沖洗器進行沖洗鼻腔。兒童型鼻部沖洗器(生產商：粵東食藥監(jiān)械生產備20150009號，批號：191001689)、0.9%氯化鈉注射液(生產商：中國大冢制藥有限公司；劑量：10mL：0.09g；批號：OG99B2)。

1.3.4 聯(lián)合治療組每天2次生理鹽水鼻腔沖洗后，給予2次布地奈德鼻腔霧化。

1.4 療效評價

使用VAS評分來量化患兒及其家屬感受到的治療前后癥狀(咳嗽、鼻塞、流涕、打噴嚏)的變化，采用0-10cm刻度線性評分法，數值越大，表示癥狀越嚴重，0表示沒有癥狀，10表示癥狀最嚴重。在治療的第 0、1、2、3、4、5、6、7、8 周分別對患兒的癥狀進行評估。

1.5 數據統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 一般資料

4組患兒的臨床基線資料：性別、年齡、病程及治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 各組不同治療時間的VAS評分

治療前四組患兒VAS評分無顯著差異(P＞0.05)，見表1。組間比較，8周后聯(lián)合治療組VAS評分與其它三組相比，下降幅度最大(P＜0.05)，見表2；各組組內比較，孟魯司特鈉組、布地奈德組、鼻腔沖洗組及聯(lián)合治療組的VAS評分分別于治療的第 7、5、6、4 周趨于平穩(wěn) (P＞0.05)，見圖1。

表2 各組不同治療時間的VAS評分表

圖1

2.3 安全性評價

四組治療過程中未發(fā)現藥物相關性不良反應。

3 討論

UACS作為多種基礎疾病組成的臨床綜合征，具體的發(fā)病機制仍存在較大爭議，已有研究結果可大致分為三類：鼻后滴漏學說、氣道炎癥學說及感覺神經敏感性增高學說[3]，于此基礎上，治療UACS的主要方法通常涉及白三烯受體拮抗劑、鼻用糖皮質激素及第二代抗組胺藥等[4]。

作為廣泛應用于臨床的選擇性白三烯受體拮抗劑，孟魯司特鈉與半胱氨酰白三烯受體特異性結合后，可抑制氣道因外界刺激引起細胞或非細胞性炎癥物質釋放等一系列生理效應，緩解鼻咽部癥狀、減少咳嗽[5]。楊曉麗[6]等研究顯示孟魯司特鈉治療UACS可有效改善患兒咳嗽癥狀及免疫功能。而布地奈德作為一種非甾體類糖皮質激素，具有脂溶性低而水溶性較高的特點，這種特點可延長其在局部組織中的作用時間，更有效地抑制炎癥過敏反應，減輕咳嗽、鼻塞及分泌物增多的癥狀，同時減少治療過程中的不良反應[7]。近年來，除白三烯受體拮抗劑、鼻用糖皮質激素以外，鼻腔沖洗輔助治療UACS成為焦點，吳贊[8]等研究結果顯示加用生理鹽水鼻腔沖洗治療后患兒癥狀評分低于常規(guī)口服西替利嗪及頭孢呋辛的對照組，且總治療有效率高于對照組。國外研究表明[9-11]：鼻腔沖洗的輔助治療效果是多因素的，離子組成和PH值影響粘液纖毛的清除能力和上皮細胞的營養(yǎng)性，堿性PH值、高濃度鈣能優(yōu)化體外纖毛運動，碳酸氫鹽可降低分泌物粘度，鉀和鎂能促進愈合、限制就炎癥。總之，鼻腔沖洗作為一種物理輔助治療，可以有效提升治療效果，改善患兒咳嗽、咳痰等癥狀，提高生活及睡眠質量，值得實踐推廣[12-14]。

雖然白三烯受體拮抗劑、糖皮質激素及鼻腔沖洗對UACS的治療都有一定的效果，但本研究結果顯示，布地奈德聯(lián)合鼻腔沖洗效果最好、療程最短。一方面，作為糖皮質激素的布地奈德具有非常顯著的抗炎、消腫和免疫抑制的作用，可有效地抑制氣道炎性細胞及遞質的釋放、減弱氣道高敏反應；另一方面，鼻腔沖洗改善了鼻腔的流變特性、降低黏液的黏稠度、促進黏液纖毛的廓清作用、使鼻腔的纖毛上皮功能正常化，二者聯(lián)合治療有疊加作用。另外，關于咳嗽治療效果的評估方法多種多樣，常見的有咳嗽癥狀積分、咳嗽生活質量測評、咳嗽頻率監(jiān)測、咳嗽敏感性檢查等[15]，與以往研究相比，本研究采用的VAS評分有兩點的優(yōu)勢：一是VAS評分等級劃分更細，有助于治療前后縱向比較，二是相對更簡便，患兒及其家屬依從性更高，并且，既往研究多采用布地奈德鼻噴劑治療UACS，這種用藥方式使得藥物多停留在鼻腔內，很少到達咽喉，而本研究采用霧化泵連接鼻腔沖洗器，以局部鼻腔霧化的方式進行治療，使布地奈德更加充分地擴散至鼻腔及咽喉部，側面體現了咽喉源性UACS的重要性。但本研究也有不足之處，研究結果還需進一步開展多中心、大樣本的前瞻性研究來證實。

綜上所述，4種治療方法中，布地奈德聯(lián)合鼻腔沖洗治療效果最佳、療程最短，值得臨床推廣。但截至目前還沒有臨床研究表明治療UACS最適宜的鼻腔沖洗液成分、沖洗方式、壓力及污染等情況，這或許是未來研究的一個重要方向。