80歲以上高齡白內障患者超聲乳化聯合人工晶體植入手術臨床效果分析

宋林，姚春華，魏文斌，曾文明，張寶全，李喜軍，佟應紅

(解放軍陸軍第948醫院，新疆 烏蘇 833000)

0 引言

老年性白內障是一種年齡相關性疾病，多發生于50歲以上的中、老年人群，隨著年齡的增長其發病率也會隨之升高，文獻報道[1]，80歲以上人群白內障患病率為80%以上。而隨著我國老齡化趨勢的加劇，80歲以上高齡白內障患者也日益增多，白內障已成為其最主要的致盲眼病，且嚴重影響了患者的生活質量。目前手術是治療白內障的唯一方法，而隨著超聲乳化手術技術的不斷發展和普及，高齡已不再是白內障手術的禁忌。為了進一步探討高齡白內障患者超聲乳化聯合人工晶體植入手術的效果，本文回顧總結了我院2017年1月至2019年12月間，90例80歲以上老年性白內障患者的手術治療情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80歲以高齡白內障患者90例(90眼)為試驗組，其中男34例，女56例；年齡80～91歲，平均(84.24±2.95)歲；術前視力：＜0.1者68眼，0.1者11眼，0.2者8眼，0.3者4眼，平均(0.077±0.070)；晶狀體核硬度：Ⅱ級核12眼，Ⅲ級核56眼，Ⅳ級核22眼。另選取90例(90眼)＜75歲白內障患者為對照組，其中男38例，女52例，年齡50～74歲，平均(63.22±6.44)歲；術前視力：＜0.1者62眼，0.1者12眼，0.2者7眼，0.3者9眼，平均(0.097±0.081)；晶狀體核硬度：Ⅱ級核18眼，Ⅲ級核63眼，Ⅳ級核9眼。兩組患者術前視力比較無顯著差異(t=1.812，P=0.072)。兩組患者均排除眼部其他疾病，如結膜炎、角膜病變、葡萄膜炎、青光眼、玻璃體積血、視網膜脫離及眼外傷等。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

兩組患者均進行眼部常規檢查，如眼底、眼壓、裂隙燈、眼A/B超、角膜曲率檢查，測定人工晶體度數，并行心電圖、胸部平片及常規化驗檢查。合并高血壓、心臟病、糖尿病等內科疾病的患者，給予相應的專科檢查和治療，必要時請相關科室會診，全身疾病病情控制穩定，在全身狀況良好的情況下擇機手術。術前血壓控制平穩，血糖控制在8.3mmol/L以下。術前1天術眼給予左氧氟沙星眼眼液點眼，6次/日，沖洗結膜囊和淚囊各1次。術前30分鐘用托吡卡胺滴眼液散瞳，用愛爾卡因滴眼液表面麻醉。術中給予心電監護和持續低流量吸氧。

1.2.2 手術方法

常規消毒鋪巾貼膜，以5%聚維酮碘消毒結膜囊，并以生理鹽水沖洗；于11點位做透明角膜遂道切口(切口長1.8mm),2點位做側切口，前房注入黏彈劑，連續環形撕囊(直徑約5.5mm)，充分水分離和水分層，超聲乳化吸出晶體核，注吸皮質干凈后植入人工晶體于囊袋內，注吸清除殘留黏彈劑，水密手術切口；結膜下注射地塞米松注射液2mg，涂典必殊眼用凝膠，包扎術眼。術后1天開始術眼滴妥布霉素地塞米松眼液，4次/日，每日觀察術眼病情變化，如有并發癥發生則及時處理。

1.2.3 統計學方法

數據用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，行獨立樣本或配對樣本t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后1周視力比較

兩組患者術后1周視力分布見表1，觀察組平均視力(0.37±0.13)，對照組平均視力(0.58±0.22)；兩組術后1周平均視力均較術前顯著提高，差異有統計學意義(P＜0.05)；對照組術后視力高于觀察組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者脫盲率(術前視力＜0.1，術后視力≥0.1)：觀察組為95.59%(65/68)，對照組為100%(62/62)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=2.80，P=0.09)。兩組患者脫殘率(術前 視 力 ＜0.3，術 后 視 力 ≥ 0.3)：觀 察 組 為 73.26%(63/86)，對照組為91.36%(74/81)，對照組優于觀察組，差異有統計學意義(χ2=9.28，P=0.00)。兩組患者視力優質率(術前視力 ＜0.5，術后視力≥ 0.5)：觀察組為 31.11%(28/90)，對照組為70.00%(63/90)，對照組明顯優于觀察組，差異有統計學意義 (χ2=27.23，P=0.00)。

表1 兩組患者術后1周視力比較 n=90例(%)

2.2 兩組患者術前術后角膜內皮細胞密度比較

兩組患者角膜內皮細胞密度見表2，觀察組術前角膜內皮細胞密度明顯小于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者術后角膜內皮細胞密度均小于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)，但觀察組角膜內皮組細胞損失率(6.48%)明顯高于對照組(4.31%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者術前術后角膜內皮細胞密度比較

2.3 兩組患者手術并發癥比較

兩組患者手術并發癥情況見表3，兩組患者主要手術并發癥除術后前房纖維滲出無顯著差異外(P＞0.05)，其余并發癥觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組并發癥發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05)。

表3 兩組患者手術并發癥比較 n=90 例(%)

2.4 兩組患者術后眼底病變情況比較

兩組患者眼底病變見表4，觀察組合并眼底病變顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，其中最常見的是黃斑病變。

表4 兩組患者術后眼底情況比較 n=90 例(%)

3 討論

隨著我國人民物質文化生活和醫療衛生水平的不斷提高，國人的平均壽命不斷增高，老齡化趨勢日益加劇，80歲以上人群也不斷增多，因此，80歲以上高齡白內障患者在臨床上也更加常見，白內障已成為高齡人群中常見的多發的致盲眼病，嚴重影響其正常生活，具有改善視力的迫切需求。超聲乳化聯合人工晶體植入手術具有手術切口小，手術時間短，手術并發癥少，術后恢復快等優勢，是治療白內障最有效的方法，臨床上被廣泛地應用于白內障的治療[2-4]。本研究結果顯示，觀察組術后1周視力較術前視力顯著提高(P＜0.05)，脫盲率為95.59%，脫殘率為73.26%，復明效果良好，說明超聲乳化聯合人工晶體植入手術對于高齡白內障患者的復明效果令人滿意。雖然少數高齡白內障患者術后視力提高有限，但較術前視力仍有所改善，患者主觀感覺滿意，對生活質量的提高有很大的幫助。

由于高齡白內障患者常伴有其他全身性疾病，如心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統疾病等，因此，高齡白內障患者的手術存在一定的風險，這也是我們必須重視的一個問題。我們的體會是，(1)術前應認真檢查評估術者的全身情況，排除嚴重手術禁忌證，嚴格控制血壓、血糖水平，必要時應請相關專科醫師會診，治療調整好心、腦、肺和腎等全身疾病，選擇最佳時機進行手術，以確保手術安全。同時還需做好患者的心理疏導，消除術者對手術的恐懼心理，增加其信心，以便其更好地配合手術。(2)為了有效地避免術中意外發生，術中應常規給予持續低流量吸氧，必要時可行心電監護，監測生命體征，并及時處理發現的問題。(3)由于高齡患者對于長時間手術的耐受性較差，因此，手術應由熟練的白內障醫生主刀，并能善于處理術中可能出現的意外情況，以便盡可能縮短手術時間。(4)術后應密切觀察患者全身及眼部情況，并及時處理，尤其是便秘、咳嗽等，以免造成虹膜脫出、人工晶體移位及前房出血等。

角膜內皮細胞的完整結構、正常密度和生理功能，是維持角膜相對脫水狀態，保持其透明性的基本條件，是視覺質量的基本保證。角膜內皮細胞由神經外胚層發肓而來，隨著年齡的增加，角膜內皮細胞密度逐漸降低[5]。本組資料顯示，術前觀察組角膜內皮細胞密度明顯低于對照組(P＜0.05)，而且兩組患者術后角膜內皮細胞密度均較術前明顯下降(P＜0.05)，而觀察組術后角膜內皮損失率明顯高于對照組，表明超聲乳化手術能夠造成角膜內皮細胞不同程度的損傷，只是高齡患者的受損程度更嚴重。造成角膜內皮損傷的主要因素有超聲波、熱損傷、晶狀體碎片、器械的機械性損傷和灌注液、黏彈劑的化學毒性損傷等因素[6-7]，目前這些損傷因素在手術中仍不可能完全避免。同時高齡患者晶狀體核不僅較大，而且硬度更大，手術中需要的超聲能量可能會更高，時間也可能會更長，同時較硬的晶體核碎塊更容易損傷角膜內皮，這也是造成高齡患者角膜內皮細胞手術損傷更重，術后角膜水腫發生率更高的因素。但通常情況下，術后其角膜內皮仍可以維持穩定的正常功能，受損的內皮細胞可以逐漸代償修復[8]，本組患者雖然術后部分出現角膜水腫，但經治療2～3天，均恢復正常，未發生角膜失代償。因此，對于高齡白內障患者，術前應精準評估患者角膜情況，術中操作應更加精準輕柔，盡量保持在虹膜平面操作，掌握好超聲能量的大小，減少角膜內皮細胞的損傷，手術的安全性可以得到保證。

本研究顯示，對照組患者手術并發癥發生率明顯高于對照組，這可能與高齡患者機體組織器官退行性變相關，如虹膜松弛、虹膜萎縮、對復方托吡卡胺滴眼液的敏感性降低[9]，從而導致部分患者散瞳困難，手術難度增加，容易誤吸虹膜，造成虹膜損傷；另外，高齡白內障患者晶體懸韌帶退行性張力下降、玻璃體液化加劇[10]，可能造成術中前房涌動，同時高齡患者晶體核較大較厚，通常硬度也較高，因此，術中劈核、碎核和乳化均有一定難度，容易損傷周邊組織，也易損傷晶體后囊膜，也可使手術時間延長。同時，本研究還顯示，觀察組患者眼底合并癥也明顯高于對照組，尤其是黃斑病變，這與文獻報道的80歲以上老年人群黃斑變性的發生率可達50%左右[11]相符；另外，高齡患者高血壓、糖尿病等全身疾病也可能對眼部造成損害，以及高齡患者視神經組織退行性變性也可能影響術后視力的提高。這些都可能是觀察組患者術后視力提高程度明顯低于對照組，尤其是視力≥0.5的比例明顯低于對照組的原因。這提示我們，術前認真評估高齡患者眼部狀況十分重要，根據眼部情況認真作好與患者及其家屬的勾通，使之充分了解病情以及術后視力可能恢復不理想的現實，從而避免引起糾紛。

總之，雖然高齡白內障患者行白內障超聲乳化聯合人工晶體手術具有一定的風險，手術并發癥發生率也較一般患者高，術后視力也可能低于一般患者；但是，高齡白內障患者復明手術仍可以改善其視力，提高其生活的自理能力，從而減輕社會和家庭的壓力和負擔，因此，對于高齡白內障患者進行復明手術是非常必要的。當然，只要術前認真評估患者全身及眼部情況，積極處理相關合并癥，改善全身狀況，并積極作好與患者及其家屬的勾通，術中作好生命體征監測，操作仔細輕巧，高齡白內障患者超聲乳化手術是安全可行的。