超高齡肺部感染患者多重耐藥鮑曼不動桿菌的易感因素及預后分析

陳為影，張穎，王書

(安徽醫科大學第三附屬醫院老年醫學科，安徽 合肥 230000)

0 引言

我國老齡化問題已經達到新的高度，據統計，預計至2050年，80歲及以上的超高齡老年人口占60歲以上老年人口的比例將增加到22.36%[1]。由于超高齡住院患者常常合并多種基礎疾病且伴有心腦肺等重要臟器及自身免疫系統的功能衰退，抵抗力降低，使之成為院內感染的主要人群。鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumannii,AB)已成為我國院內感染的主要致病菌之一，且多為多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)[2]，甚至為泛耐藥或全耐藥的鮑曼不動桿菌[3]。MDRAB感染形勢嚴峻，給臨床治療帶來很大困難，而且一旦感染很難徹底清除，極易在肺內維持定植狀態，給患者生命構成極大威脅。本文對安徽醫科大學第三附屬醫院近3年MDRAB患者的病歷資料進行回顧性分析，并對其死亡預后因素進行分析，以期確定其危險因素，預判高危人群，減少超高齡患者肺部感染MDRAB的發生，降低其病死率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以2017年1月至2019年12月間安徽醫科大學第三附屬醫院200例鮑曼不動桿菌痰培養陽性的超高齡患者為研究對象，病例診斷均按照《多重耐藥菌感染預防與控制技術指南》中關于多重耐藥鮑曼不動桿菌的診斷標準。將確診MDRAB肺部感染的超高齡患者93例作為觀察組(MDRAB組)，以同時期非MDRAB肺部感染超高齡患者107例作為對照組(non- MDRAB組)。將93例MDRAB肺部感染患者根據疾病結局分為死亡組和存活組，死亡組35例，存活組58例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

回顧性調查患者的病例資料，提取信息包括：1)基礎資料：①統計并記錄患者性別、年齡；②住院時間；③合并基礎疾病(如COPD、冠心病、心肌梗死、高血壓、糖尿病、肝腎功能不全、腦梗死、肝腎功能不全等)；④手術史、藥物過敏史、免疫藥物或激素使用史；⑤侵襲性操作(如留置導尿管、機械通氣、動靜脈置管等)；⑥抗生素使用種類及時長；⑦痰細菌培養及藥敏試驗結果等 ；2)實驗室檢查：記錄患者入院24h內最差指標，包括 WBC、N、L、NLR、RBC、NEUT%、HB、PLT、Alb、ALT、AST、Scr、BUN、CRP 、PCT 等相關結果；3)病情評估：指感染時的APACHEⅡ評分；4)預后：包括存活和死亡。

1.2.2 細菌分離、鑒定及培養

按《全國臨床檢驗操作規程》進行。藥敏試驗采用紙片擴散法(K-B法)，參照美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)推薦的方法操作和判讀。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853(購于Bio Mérieux公司)。

1.2.3 統計學分析

2 結果

2.1 基礎資料分析

2.1.1 基礎資料

MDRAB組93例患者，平均(85.3±4.1)歲，男性68例(73.1%)，女性25例(26.9%)；對照組107例患者，平均(86.21±3.76)歲，男性69例(64.5%)，女性38例(35.5%)，伴慢性阻塞性肺疾病28例(14%)，伴有冠心病34例(17%)、伴有糖尿病19例(9.5%)、伴肝腎功能不全17例(8.5%)、伴有高血壓62例(31%)。

2.1.2 科室分布

200個病例主要分布在5個臨床科室，其中ICU 50例，MDRAB組38例，對照組12例，檢出率為76.00%；干部病房44例，其中MDRAB組13例，對照組31例，檢出率29.55%；呼吸內科31例，MDRAB組12例，對照組19例，檢出率38.71%；神經內科14例，MDRAB組3例，對照組11例，檢出率21.43%；急診13例，MDRAB組5例，對照組8例，檢出率38.46%。

2.1.3 抗生素耐藥情況

氨芐西林/舒巴坦耐藥株92(46.23%)，頭孢他啶耐藥株93(46.73%)，環丙沙星耐藥株97(48.74%)，頭孢吡肟耐藥株95(47.73%)，亞胺培南耐藥株94(47.20%)，左氧氟沙星耐藥株93(46.70%)。

2.2 危險因素分析

對MDRAB組和non- MDRAB組的單因素分析發現，超高齡肺部感染MDRAB的危險因素包括：合并尿路感染、合并重癥肺炎、長期臥床、白蛋白、侵襲性操作(如胃管置入、導尿、氣管插管/切開、深靜脈置管、各種引流管)、抗生素使用時長以及感染時APACHE II評分≥20分等等(見表1)。

表1 MDRAB組和non- MDRAB組單因素分析(N=200，M(Q25, Q75)或n(%))

將單因素分析中有意義的變量(P＜0.05)，再進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示：胃管置入(OR=3.88)、氣管插管/切開(OR=3.50)、住院時長≥24d(OR=2.99)、感染時APACHE II評分≥20分(OR=1.01)是超高齡肺部感染MDRAB的獨立危險因素(見表2)。

表2 MDRAB組和non- MDRAB組多因素分析

2.3 預后因素分析

對死亡組和存活組的單因素分析發現，超高齡患者肺部感染MDRAB死亡的危險因素包括：Alb、合并呼吸衰竭及休克、肝腎功能不全、多臟器功能衰竭、各種引流管、感染時APACHEⅡ評分≥20分等(見表3)。將單因素分析中有意義的變量再進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示：引流管(OR=4.31)、感染時APACHEⅡ評分≥20分(OR=2.32)是其死亡的獨立危險因素(見表4)。

表3 死亡組和存活組單因素分析(N=93，M(Q25, Q75)或n(%))

表4 死亡組和存活組多因素分析

3 討論

AB是一種條件致病菌，廣泛存在于自然界和醫院環境中，易定植呼吸道，是院內感染重要病原菌之一[4-5]，張蓉[6]等發現AB感染部位在老年人群中主要為呼吸道。MDRAB的臨床分布有一定特點，本研究中感染科室分布主要集中在重癥監護室(ICU)、呼吸內科、急診、干部病房等科室，三級綜合性醫院科室多且這幾個科室之間聯系比較頻繁，這就導致了病原菌醫院感染呈病區集中分布[7]。

本文回顧分析2017年1月至2019年12月安徽醫科大學第三附屬醫院超高齡肺部感染患者多重耐藥鮑曼不動桿菌的易感因素及預后。研究結果提示：超高齡患者肺部感染MDRAB的危險因素包括：合并尿路感染、合并重癥肺炎、長期臥床、白蛋白、侵襲性操作、抗生素使用時長以及感染時APACHE II評分≥20分等，logistic回歸分析還發現氣管插管/切開、胃管置入、住院時長≥24d、感染時APACHE II評分≥20分是其獨立危險因素，可以證明：①氣管插管/切開和胃管置入是重要的獨立危險因素，破壞氣道和胃腸道正常生理功能，增加細菌定植和感染機會，氣管切開給氣道屏障造成嚴重創傷，這部分患者多數為沒有咳嗽反射能力，且抗生素使用種類多時間長，增加MDRAB感染機率；②住院時間越長，感染多重耐藥鮑曼不動桿菌幾率越大，在醫院，患者與患者、患者與醫生、患者與環境之間接觸感染是時常發生的，而且某些具有液體儲存器的治療器械是革蘭陰性桿菌培養皿，長期暴露在病原菌環境之中，超高齡患者感染MDRAB機會明顯增多，縮短住院時間，或將明顯降低MDRAB的感染率。③APACHE Ⅱ評分系統不僅可以用于預測疾病預后及治療前后療效評估，同樣可以作為MDRAB肺部感染的風險指標。本研究結果提示感染時的APACHEⅡ評分≥20是其獨立危險因素，在臨床工作中，APACHE Ⅱ評分可以作為常規診療手段，當患者APACHE Ⅱ評分較高時，盡量避免各種侵襲性操作，若有條件，盡早實施隔離，降低其感染風險。

目前，MDRAB對臨床大部分抗菌藥物耐藥日趨嚴重，新的抗菌藥物研發進程緩慢，抗MDRAB感染治療成為了世界性難題[8-9]，有文獻報道MDRAB感染的病死率高達40%[10]，與本研究中的病死率37.23%相近。本研究將死亡組和存活組進行比較分析，Logistic回歸分析發現引流管(OR=4.31)、感染時APACHEⅡ評分≥20分(OR=2.32)是死亡的獨立危險因素，①引流管：Chaula-gain等[11]研究顯示，鮑曼不動桿菌在ICU的各種引流管中檢出率高達70%，超高齡患者機能的退化和外在損傷會加重細菌感染，增加其病死率，所以面對老年患者，盡可能避免侵入性操作或操作時嚴格遵守無菌原則。②有研究認為鮑曼不動桿菌感染患者中APACHE II評分高越高，病死率越高[12-14]，與本研究相符。針對高?；颊?，更應盡早給予治療，如積極抗感染、加強隔離措施及強化醫務人員手衛生，以期控制感染，減少定植，改善預后。

綜上所述，超高齡患者是鮑曼不動桿菌的易感人群，發生MDRAB的風險大且病死率高，MDRAB不僅嚴重威脅著患者生命，影響老年生活質量，國家大量醫療資源的投入，對國民經濟是以巨大的挑戰[15-16]，因此，探究超高齡患者MDRAB感染及死亡的危險因素，避免危險因素暴露，預判高危人群，對于降低感染率和病死率具有重大意義。