缺血性腦卒中伴牙周炎患者血清維生素D水平的研究

張浙丹，王睿，鄭歡，李順鈞，陳小平

(上海市大華醫(yī)院，上海 200237)

0 引言

牙周炎是一類多因素作用下引起的慢性炎癥性疾病，導(dǎo)致牙周支持組織的進(jìn)行性破壞，最后導(dǎo)致牙齒松動甚至喪失，是成年人失牙的主要原因，同時引起宿主的免疫炎癥反應(yīng)。缺血性腦卒中是指腦血管部分或全部堵塞引起腦組織缺血性損傷，具有高致殘率和致死率，嚴(yán)重危害人類健康。牙周炎與全身多種系統(tǒng)性疾病及免疫炎癥因子的關(guān)系已被證實(shí)并正在進(jìn)行深入研究[1,2]，然而，到目前為止，牙周炎和缺血性腦卒中之間的關(guān)系及其作用機(jī)理尚不明確。

維生素D屬于脂溶性維生素，從食物攝取中獲得或皮膚在陽光照射下內(nèi)源性產(chǎn)生。25(OH)維生素D是維生素D在血漿中的主要存在方式，也是維生素D在體內(nèi)的一種活性形式。近年來研究發(fā)現(xiàn)[3-5]25(OH)維生素D除了在維持鈣穩(wěn)定方面發(fā)揮作用外，還通過抑制免疫細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，刺激單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞分泌抗生素活性肽等，體現(xiàn)出強(qiáng)大的抗炎、抗菌活性以及免疫調(diào)節(jié)功能，已被證明是一種有效的免疫調(diào)節(jié)劑，與心血管疾病等全身多種系統(tǒng)性疾病相關(guān)。目前，有關(guān)外周血25(OH)維生素D與牙周炎關(guān)系的研究已證實(shí)血25(OH)維生素D通過抗菌肽通路參與牙周組織的免疫防御，以及血25(OH)維生素D與牙周炎的顯著相關(guān)性[6-15]。基于此，本研究選擇牙周炎和缺血性腦卒中以及同時伴有兩類疾病的患者，探索其血液25(OH)維生素D水平的關(guān)系，并探討其可能的影響機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 一般資料

從2019至2020年上海大華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院和口腔科門診患者中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)且自愿參加研究的牙周炎(CP)患者48例，缺血性腦卒中(IS)患者48例，牙周炎合并缺血性腦卒中患者50例，分別列入CP組、IS組和CP+IS組，并選取健康志愿者50例作為對照組(CG)，共四組196例納入橫斷面研究。其中男101例，女95例，年齡33～85歲，平均(59±5)歲。所有參與實(shí)驗者均被告知該實(shí)驗?zāi)康牟⒑炇鹬橥鈺?jīng)醫(yī)院倫理委員會審查并通過。

1.2 患者納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 缺血性腦卒中標(biāo)準(zhǔn)

①符合世界衛(wèi)生組織的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]；②經(jīng)嚴(yán)格的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、CT和(或)MRI檢查確診為缺血性腦卒中，均為發(fā)病5天內(nèi)入院；③心源性腦栓塞除外。

1.2.2 牙周炎患者納入標(biāo)準(zhǔn)

①參照2017年牙周病和植體周病國際分類研討會制定的牙周炎新標(biāo)準(zhǔn)[17]；②余留牙數(shù)≥6顆；③最嚴(yán)重位點(diǎn)附著喪失(AL)≥4mm，探診深度(PD)≥5mm。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

參與實(shí)驗者均為漢族人群，要求無其他全身系統(tǒng)性疾病(包括腫瘤、出血性腦卒中、肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松癥等)，無吸煙史，婦女無妊娠、非哺乳期；牙周炎患者近半年內(nèi)未做過牙周治療，近3個月內(nèi)未服用過抗生素；未服用影響骨骼礦物質(zhì)代謝的藥物、復(fù)合維生素以及含維生素D的食物補(bǔ)充劑。

1.3 臨床指標(biāo)

1.3.1 牙周臨床檢查

檢查的主要內(nèi)容包括：①探診深度(PD)：用Williams探針探查除第三磨牙以外每顆牙6個位點(diǎn)的PD；②附著喪失(AL)；③探診出血(BOP)；④余留牙數(shù)。所有檢查均由同一名檢查者完成，并進(jìn)行自身前后一致性檢測，差別≤1 mm的位點(diǎn)一致率大于95%。住院患者牙周檢查于穩(wěn)定期進(jìn)行。

1.3.2 外周血進(jìn)行25(OH)維生素D水平的檢測

患者檢測前24小時內(nèi)不可進(jìn)食油膩食物，晨取空腹靜脈血，使用德國羅氏E601檢測25(OH)維生素D水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入Epi data軟件，應(yīng)用SPSS 23.0軟件包，描述性分析用均值和標(biāo)準(zhǔn)差，用單因素方差分析(one-way ANOVA)比較組間差異，兩兩比較采用LSD法，率的比較用chi-square檢驗。25(OH)維生素D和牙周指標(biāo)(PD、AL 、BOP)之間的關(guān)系用spearman相關(guān)分析和控制年齡、性別、吸煙以及戶外活動等因素的偏相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 牙周臨床檢查情況

如表1所示，四組患者在余留牙數(shù)、PD、AL和BOP等牙周指標(biāo)方面比較差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；組間兩兩比較，CP組、IS組以及CP+IS組PD、AL、BOP指標(biāo)明顯高于對照組，余留牙數(shù)少于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義。CP組和CP+IS組之間牙周臨床指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 四組患者各項臨床指標(biāo)的組間比較(±s)

表1 四組患者各項臨床指標(biāo)的組間比較(±s)

注：*:IS組與CP組相比 P＜0.01；%:CP+IS組與CP組比較 P＞0.05；！:CP+IS組與CP組比較 P＜0.01；&:CP+IS組與IS組比較 P＜0.01；@:對照組與CP組相比 P＜0.01；#:對照組與IS組比較 P＜0.01；￥:對照組與CP+IS組比較 P＜0.01。

臨床指標(biāo) CP組 IS組 CP+IS組 對照組余留牙數(shù) 18.3±1.51 22.6±2.30* 17.1±0.96%& 26.8±3.23@#￥PD(mm) 4.53±0.28 2.69±2.14* 4.33±0.63%& 1.54±1.37@#￥AL(mm) 3.96±0.58 2.32±0.31* 4.12±0.83%& 1.35±0.64@#￥BOP(%) 48.91±3.75 15.86±3.42* 51.26±6.19%& 9.73±8.20@#￥維生素 D (ng/mL) 14.85±5.22 15.43±3.71* 9.37±5.65！& 18.92±5.47@#￥

2.2 外周血25(OH)維生素D水平的檢測

如表1所示，四組患者血清25(OH)維生素D水平均值明顯低于正常水平(＞30 ng/mL)，只有對照組中13%和IS組中5%的受試對象超過這一標(biāo)準(zhǔn)。25(OH)維生素D水平四組之間比較差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

如表2所示，25(OH)維生素D水平均值組間兩兩比較，CP組 (14.85±5.22)ng/mL、IS組 (15.43±3.71)ng/mL、CP+IS組(9.37±5.65)ng/mL低于對照組(18.92±5.47)ng/mL，其中CP+IS組低于CP組(-5.48 ng/mL)和IS組(-6.06 ng/mL)，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 四組患者血清25(OH)維生素D的組間兩兩比較(±s)

表2 四組患者血清25(OH)維生素D的組間兩兩比較(±s)

注：P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

臨床指標(biāo) CGvsCP CGvsIS CGvsCP+IS CPvsIS CPvsCP+IS ISvsCP+IS維生素D水平差值(ng/mL) 4.07 3.49 9.55 -0.58 5.48 6.06 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

如表3所示，對所有受試患者進(jìn)行spearman相關(guān)分析和控制年齡、性別、吸煙以及戶外活動等因素的偏相關(guān)分析后顯示，血清25(OH)維生素D水平與PD、AL、BOP之間呈顯著負(fù)相關(guān)，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 25(OH)維生素D和牙周指標(biāo)(PD、AL、BOP)之間的相關(guān)性

3 討論

牙周炎和全身性疾病之間的關(guān)系近年來越來越受到關(guān)注，因為牙周病原體可能影響遠(yuǎn)端部位和器官，從而影響整體健康，同時牙周炎的發(fā)生發(fā)展與局部因素、遺傳因素以及全身免疫炎癥反應(yīng)狀態(tài)密切相關(guān)。IS是由多種遺傳因素和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致的一類極其復(fù)雜的疾病。流行病學(xué)調(diào)查及臨床研究發(fā)現(xiàn)[1]，牙周炎與IS明顯相關(guān)，牙周炎是IS的危險因素。大量研究表明25(OH)維生素D缺乏會對牙周組織和心腦血管系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響[5-15]。近年來，有關(guān)25(OH)維生素D在牙周炎和IS中作用的研究成為一個熱點(diǎn)。

本研究中四組患者血清25(OH)維生素D水平均值明顯低于正常水平30 ng/mL，提示研究群體維生素D水平的普遍不足。本研究結(jié)果顯示CP組、IS組以及CP+IS組PD、AL、BOP等牙周臨床指標(biāo)明顯高于對照組，余留牙數(shù)少于對照組，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，與對照組相比，IS組有著更嚴(yán)重的牙周炎癥狀態(tài)，研究結(jié)果支持IS與牙周炎存在顯著相關(guān)性的論述。

Joseph等[14]研究發(fā)現(xiàn)牙周炎患者的血清25(OH)維生素D水平明顯偏低(14.06±4.57)ng/mL，并且與PD、AL等牙周指標(biāo)呈顯著相關(guān)性，甚至在調(diào)整年齡、吸煙習(xí)慣和戶外活動等因素后，牙周炎對血清維生素D水平仍有影響。Talebi等[5]通過對133名IS患者和133名性別、年齡相匹配的白內(nèi)障患者作為對照組進(jìn)行病例對照研究，得出IS組25(OH)維生素D水平較低(P=0.004)。Arslan等[18]通過對缺血性腦卒中患者血清25-(OH)維生素D、維生素D結(jié)合蛋白水平以及白細(xì)胞維生素D受體基因表達(dá)的研究，得出25-(OH)維生素D水平與缺血性卒中的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。本研究中CP組、IS組以及CP+IS組25(OH)維生素D水平均低于對照組，spearman相關(guān)分析和偏相關(guān)分析結(jié)果顯示25(OH)維生素D水平與PD、AL和BOP呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.01)，表明牙周炎和IS患者有著更低的血清25(OH)維生素D水平，與上述研究結(jié)果基本一致，同時推測25(OH)維生素D在牙周炎和IS的發(fā)生發(fā)展過程中起到一定作用。

本研究通過組間兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，CP+IS組25-(OH)維生素D水平與CP組、IS組比較處于一個更低的水平，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義，揭示牙周炎合并IS對血清25(OH)維生素D水平的影響大于這兩種疾病單獨(dú)存在，提示血清25(OH)維生素D在牙周炎和IS相互影響過程中發(fā)生作用的可能，從而為尋找牙周炎和IS新的病因和治療方案以及探索兩類疾病之間的聯(lián)系提供了可能的新的方向。然而，到目前為止，25(OH)維生素D在體內(nèi)發(fā)揮抗炎抗菌以及免疫調(diào)節(jié)等重要作用的具體機(jī)制尚不明確。Evans等[19]在動物實(shí)驗中通過預(yù)先補(bǔ)充維生素D導(dǎo)致小鼠大腦中促炎因子IL-6(白介素-6)、IL-1β(白介素 -1β)、IL-23α(白介素 -23α)、TGF-β(轉(zhuǎn)化生長因子-β)等表達(dá)降低，同時T調(diào)節(jié)細(xì)胞標(biāo)志物Foxp3的腦表達(dá)較高，轉(zhuǎn)錄因子ROR-γ的表達(dá)降低(提示Th17/γδ細(xì)胞反應(yīng)降低)，從而減少了IS后繼發(fā)的腦損傷和相關(guān)炎癥。有關(guān)25(OH)維生素D在牙周炎和IS中發(fā)生作用的生理病理機(jī)制以及基因水平的調(diào)控機(jī)理還需大量動物實(shí)驗以及臨床研究。

綜上所述，CP組、IS組以及CP+IS組PD、AL、BOP等牙周臨床指標(biāo)高于對照組，余留牙數(shù)和25(OH)維生素D水平低于對照組，同時CP+IS組25-(OH)維生素D水平低于CP組和IS組，差異顯著，spearman相關(guān)分析和偏相關(guān)分析結(jié)果顯示25(OH)維生素D水平與PD、AL和BOP呈顯著負(fù)相關(guān)，提示牙周炎和缺血性腦卒中的存在對血清維生素D水平有負(fù)面影響。然而，25(OH)維生素D在牙周炎和IS中的作用還需更大樣本的臨床對照和縱向研究，其發(fā)生作用的生理病理機(jī)制仍有待于進(jìn)一步探索。