肩胛下角處彈力纖維瘤8例臨床診治分析

牛磊，霍承瑜

(北京民航總醫(yī)院胸外科，北京 100123)

0 引言

彈力纖維瘤是臨床少見的軟組織腫瘤樣病變，通常好發(fā)于肩胛骨下角部位，位于肩胛骨與肋骨之間，故又稱為背部彈力纖維瘤，好發(fā)于中老年女性，多認(rèn)為與肩部勞動(dòng)有密切關(guān)系，臨床診斷較容易，手術(shù)切除是唯一的治療手段，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。迄今為止關(guān)于彈力纖維瘤的相關(guān)文獻(xiàn)零星報(bào)道，以個(gè)案報(bào)道[1]為主，現(xiàn)將本院收治的背部彈力纖維瘤8例分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取民航總醫(yī)院心胸外科2014年5月至2019年12月收治的背部彈力纖維瘤并經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的8例患者，其中女性7例，男性1例，女性占87.2%，年齡41～76歲，平均64.5歲，職業(yè)：農(nóng)民6例，建筑工人2例。所有病例均為單側(cè)。

1.2 臨床診斷

特定的發(fā)病部位：肩胛下角部出現(xiàn)隆起的圓形或橢圓形腫物，腫物直徑為3～10cm，表面皮膚光滑，無紅腫，硬度中等，質(zhì)韌，邊緣不清，無觸痛，腫物活動(dòng)度好，肩關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收時(shí)腫物明顯，有時(shí)肩胛部伴有不適感、破裂感或疼痛感。

1.3 鑒別診斷

本病應(yīng)與脂肪瘤、纖維瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤、血管瘤、胸壁血腫等相鑒別，必要時(shí)行穿刺活檢幫助鑒別。

1.4 治療方法

本組病例全部采取手術(shù)切除腫物，麻醉方式選擇為局部麻醉或靜脈全身麻醉，采取健側(cè)臥位，患側(cè)上肢向前向上伸展，使肩胛骨充分外旋、外展暴露腫物。切口設(shè)計(jì)為距肩胛下角1.5cm沿皮紋方向切開，切口約6-12cm，電刀分開背部肌肉達(dá)到腫物表面，腫物位于背闊肌深層，緊貼肋骨。腫物大小3×5×6～8×9×10cm，腫物邊界不清，質(zhì)地韌，顏色灰黃色，距離肉眼觀察腫物邊界2cm將腫物整塊切除，創(chuàng)面徹底止血，放置負(fù)壓引流管，傷口加壓包扎。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

本組8例病灶均經(jīng)手術(shù)完整切除，腫物呈扁平類圓形，與周圍組織分界不清，腫物直徑為3～10cm(平均6±1.5cm)，切口均一期甲級(jí)愈合。發(fā)生傷口積液2例，發(fā)生率為25%，經(jīng)反復(fù)穿刺抽液而治愈。

2.2 影像學(xué)檢查

(1)本組8例全部行B超檢查(圖1)顯示：肩胛下角區(qū)域，肌肉深層不均質(zhì)回聲團(tuán)塊，呈扁圓形，無包膜，與周圍組織分界不清，內(nèi)部回聲不均，腫塊內(nèi)無明顯的血流信號(hào)。

圖1

圖2

(2)本組3例行胸部CT檢查(圖2)：病灶呈扁丘狀，厚度較大者可呈半圓形，并造成鄰近肌肉的推移；腫物密度與鄰近肌肉相似，內(nèi)見條紋狀分布的脂肪密度(圖2)。

2.3 隨訪

8例均得到隨訪，隨訪時(shí)間1-5年，無一例復(fù)發(fā)，所有病例上肢功能均未受影響。

2.4 病理

肉眼觀察腫物為扁圓形，邊界不清，質(zhì)韌，切面呈灰白色，可有灶狀囊性變。鏡下可見腫瘤由成熟的結(jié)締組織構(gòu)成，大量的膠原纖維是腫瘤的主要成分，呈束狀排列，常伴有玻璃樣變性[2]，該瘤重要的特征是在膠原纖維中可見大量退變程度不等的異形彈力纖維，較一般彈力纖維粗大，其長(zhǎng)軸多同膠原纖維走向一致，粗大的彈力纖維可呈串珠樣或鋸齒樣(圖3、圖4)有些彈力纖維呈圓球形，分布不均，形狀多樣并可崩解，色變淡，結(jié)構(gòu)模糊趨于消失。

圖3

圖4

3 討論

3.1 概況

彈力纖維瘤最初由Jarvi和Saxen[3]于1961年首先報(bào)道并命名，彈力纖維瘤多發(fā)生于背部，特別是肩胛下角部位，在背闊肌，前鋸肌的深層，與胸壁緊密相連，偶發(fā)于其他部位如股骨大粗隆、坐骨結(jié)節(jié)、足、肘、大網(wǎng)膜、椎管內(nèi)、胃等，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道少見。本病多為單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)少見，40～70歲中老年是發(fā)病高峰，女性多發(fā)，本組女性占87.2%。

3.2 病因

彈力纖維瘤成因目前尚無明確定論，多數(shù)認(rèn)為與肩胛下角部位與胸壁慢性摩擦有關(guān)，本組8例患者均為長(zhǎng)期慢性體力勞動(dòng)者，均存在肩胛下角與胸壁的慢性摩擦。肩胛骨與胸壁之間的連接稱為肩胛胸壁關(guān)節(jié)，但無關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)肩胛胸壁關(guān)節(jié)至少承擔(dān)1/3的功能，肩胛下角是肩胛骨活動(dòng)最為活躍的部位，所以肩胛下角部位與胸壁間摩擦最重，據(jù)此很多學(xué)者認(rèn)為肩胛骨與胸壁的摩擦增加，應(yīng)力增加，局部的反應(yīng)性外傷及膠原變性等是彈力纖維瘤發(fā)生的原因[4]。也可能有其他未知的致病因素，或是綜合因素所致。

3.3 診斷

根據(jù)長(zhǎng)期勞動(dòng)病史，發(fā)現(xiàn)雙肩胛下角部位腫物，肩位于下垂位收緊肩時(shí)腫物不明顯，肩關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收時(shí)腫物明顯，結(jié)合B超或CT檢查基本能夠作出正確診斷，當(dāng)診斷不確定時(shí)可行胸部MRI檢查。本組8例術(shù)前與術(shù)后病理診斷一致，均未作術(shù)前病理學(xué)檢查，但如果考慮有軟組織肉瘤診斷可能時(shí)，應(yīng)首先作穿刺病理學(xué)檢查，病理明確后再行手術(shù)治療。對(duì)于單側(cè)發(fā)現(xiàn)肩胛下角部位腫物，作體格檢查時(shí)一定要檢查對(duì)側(cè)肩胛下角部，并且常規(guī)行雙側(cè)肩胛下角部位B超檢查防止遺漏對(duì)側(cè)病變。

3.4 手術(shù)治療

本組病例均采取手術(shù)治療，全組病例術(shù)后恢復(fù)好，癥狀完全解除。目前對(duì)彈力纖維瘤的手術(shù)適應(yīng)證尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，徐芹艷等[5]認(rèn)為有功能受限和或疼痛明顯的病例、腫塊大于 5cm的病例才有必要進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及本組病例特點(diǎn)，我們認(rèn)為具有以下癥狀的患者可考慮手術(shù)治療：(1)腫物直徑＞5cm；(2)影響上肢功能；(3)患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈。(4)有明顯的臨床癥狀；(5)不能除外惡性軟組織腫瘤。手術(shù)方式為腫物局部切除，因?yàn)楹笮乇趶椓w維瘤與深層的肋骨骨膜、肌肉、韌帶粘連、邊界不清，沒有完整的包膜，難以實(shí)現(xiàn)廣泛切除的外科邊界，但根據(jù)本組病例特點(diǎn)，邊緣切除就可以實(shí)現(xiàn)極低的復(fù)發(fā)率，因此，術(shù)中距腫瘤肉眼邊界1cm盡可能保證腫瘤完整切除，必要時(shí)切除部分肌肉，防止復(fù)發(fā)。手術(shù)切除效果良好，本組病例經(jīng)1～5年的隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

術(shù)后發(fā)生傷口局部積液幾率高，本組病例共2例發(fā)生傷口積液，占25%，考慮發(fā)生積液的與病變位置較深，上肢無法長(zhǎng)期制動(dòng)有關(guān)。故術(shù)中要仔細(xì)止血，放置負(fù)壓引流管，傷口加壓包扎，上肢制動(dòng)。術(shù)后3-7d，待引流量減少后拔管。如發(fā)生傷口局部積液，可行穿刺抽液并加壓包扎，本組出現(xiàn)積液的患者，經(jīng)1-3次穿刺抽液及加壓包扎后均痊愈。

總之，背部彈力纖維瘤是少見的軟組織瘤樣病變，常見于中老年體力勞動(dòng)者，以右側(cè)多見，肩胛下角部位是其主要發(fā)病部位，大多為單側(cè)發(fā)病，仔細(xì)的體格檢查及必要的輔助檢查就可以作出正確診斷，手術(shù)治療的近、遠(yuǎn)期效果良好，傷口積液為術(shù)后主要并發(fā)癥。