冰黃酊治療蛇串瘡(肝經郁熱證)的臨床研究

趙明，何春紅，張靜云，胡愛飛

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.洛陽市中醫院，河南 洛陽 471000)

0 引言

蛇串瘡，相當于現代醫學的帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)。該病多發于春秋季節[1]，以成年患者特別是老年患者居多，在普通人群中的患病率高達10%-20%[2]，其中85歲以上的人群有約50%可能罹患HZ[3]，且發病率隨著年齡增長而不斷上升。另據其他研究表明，HZ患者可發生帶狀皰疹后遺神經痛 (postherpetic neuralgia，PHN)的概率約為 9%-34%[4]。HZ病程一般2-3周，老年人為3-4周[5]，甚至病程更長。近些年來，依托中醫幾千年來豐富的理論總結和大量臨床實踐經驗的積累，應用中醫治療HZ的突出優勢正逐步得到進一步的臨床驗證和認可，臨床實踐中針灸、拔罐、內服中藥等治療手段的大量應用，有效地緩解了患者的病痛。本科室根據中醫外科學理論，在總結中醫名家各論基礎上，辨證地選用冰黃酊涂擦以治療HZ(肝經郁熱證)，通過臨床應用阿昔洛韋乳膏與之對比，以探究冰黃酊治療HZ(肝經郁熱證)的臨床療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

根據樣本量計算公式根據兩獨立樣本量均數比較 的 樣 本 量 計 算 公 式：n=[(μα+μβ)2(1+1/k)σ2]/δ2，其 中σ2=(Se2+kSc

2)(1+k)，集合文獻研究、癥狀體征量化積分以及10%脫落率的相關情況，本次臨床研究共選取62例觀察病例。按照隨機余數分組方法，將所選擇觀察的病例隨機均分為治療組與對照組。其中治療組男15例，女16例，年齡在35歲-96歲之間，平均 (60.35±14.70)歲；病程在 2d-15d，平均病程(7.13±4.28)d。對照組男13例，女18例，年齡在30-93歲之間，平均(62.39±15.19)歲；病程在2d-16d，平均病程(7.06±3.61)d。兩組在上述一般資料的差異均無統計學意義(P＞0.05)，具備臨床可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準

參考中華中醫藥學會皮膚科分會制定的《蛇串瘡中醫診療指南》[6](2014版)中對蛇串瘡(肝經郁熱證)的診斷標準。

1.2.2 西醫診斷標準

參考中華醫學會編著的《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》[7](2006年出版)對HZ的診斷標準。

1.3 納入標準

①年齡≥18歲；②符合中醫“蛇串瘡”肝經郁熱證的診斷標準；③符合現代醫學“帶狀皰疹”的診斷標準；④患者自愿參加本次研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①妊娠期婦女；②嚴重肝腎功能損傷；③對試驗用藥過敏者。

2 治療方法

2.1 常規治療

兩組均予以常規治療方案。①注射用阿昔洛韋250mg加入5%葡萄糖注射液250mL靜脈點滴，12h一次，每天2次，7天為1療程，連續治療2個療程；②日常口服甲鈷胺膠囊(0.5mg)，一次1片，1天3次；③根據指南[6]用藥原則，辨證口服龍膽瀉肝湯加減，由本院煎藥房統一煎藥，日1劑，分早晚2次溫服。

2.2 治療組

選用冰黃酊(洛陽市中醫院院內中藥制劑)，其組方為：雄黃5g，冰片2g，75%醫用酒精溶液100mL。使用時用無菌棉簽或無菌棉球均勻涂擦在皮損表面(若瘡面有壞死、潰瘍，應避免直接涂擦于潰瘍部位上，可涂擦于未接觸潰瘍面瘡面的四周)，涂擦范圍超出瘡面范圍約2-3cm，覆之以無菌棉布或無菌紗布，以醫用壓敏膠帶包扎固定。每天予以換藥1次，連續換藥2個療程。

[53] Mira Rapp-Hooper, “Confronting China in the South China Sea”, Foreign Affairs, February 8, 2016, https://www.foreignaffairs.com/articles/china/2016-02-08/confronting-china-south-china-sea.

2.3 對照組

選用阿昔洛韋乳膏，均勻涂擦在皮損瘡面局部，覆之以無菌棉布或無菌紗布，以醫用壓敏膠帶包扎固定。每天給予換藥1次，連續換藥2個療程。

3 安全性指標

觀察患者生命體征及基本情況，完善實驗室檢查，觀察并記錄可能出現的相關不良反應。

4 療效觀察

4.1 觀察指標

4.1.1 觀察并記錄兩組治療前后皮損面積、皰疹和(或)水皰數量、瘡周膚色、瘡周膚溫、疼痛等相關臨床療效性觀察指標。

4.1.2 觀察并記錄兩組止皰、結痂及疼痛緩解時間。

4.2 療效指標

對各項臨床療效觀察指標進行逐一評分并制作療效性癥狀、體征量化積分評分表，匯總求和各項療效觀察指標即為總積分。療效性癥狀、體征量化積分評分表見表1。

表1 療效性癥狀、體征量化積分評分表

4.3 療效評價標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[8]中的療效標準。①臨床痊愈：療效指數≥90%，臨床癥狀、體征消失或基本消失；②顯效：70%≤療效指數＜90%，臨床癥狀、體征明顯減輕；有效：30%≤療效指數＜70%，臨床癥狀、體征有所好轉；無效：療效指數＜30%，臨床癥狀未減輕，甚或加重。

療效指數=(治療前癥狀體征積分-治療后癥狀體征積分)/治療前癥狀體征積分×100%。

5 統計學處理

6 結果

6.1 2組患者入院治療前后的各項療效性癥狀、體征積分變化

經檢驗，2組治療前后的各項癥狀、體征積分均不符合正態分布，采用秩和檢驗。比較2組治療前各項療效性癥狀、體征積分，組間差異無統計學意義(P＞0.05)；2組治療后各項療效性癥狀、體征積分較治療前均降低，組內差異具有統計學意義(P＜0.05)，與對照組相比，治療組積分在皮損面積、皰疹和(或)水皰數量、瘡面膚色及疼痛方面較對照組降低的更為明顯，組間差異具有統計學意義(P＜0.05)，詳細數據見表2。

表2 2組患者入院治療前后各項療效性癥狀、體征積分比較

6.2 2組患者入院治療前后的療效性癥狀、體征總積分比較

經檢驗，2組治療前后的癥狀、體征總積分均不符合正態分布，采用秩和檢驗。對比2組治療前療效性癥狀、體征總積分，組間差異無統計學意義(P＞0.05)；2組治療后療效性癥狀、體征總積分均較治療前明顯降低，組內差異具統計學意義(P＜0.05)，與對照組相比，治療組積分降低更為明顯，組間差異具有統計學意義(P＜0.05)，詳細數據見表3。

表3 2組患者入院治療前后療效性癥狀、體征總積分評分對比

6.3 2組止皰時間、結痂時間及疼痛緩解時間比較

經檢驗，2組止皰時間、結痂時間及疼痛緩解時間均符合正態分布，故采用獨立樣本t檢驗。治療后，治療組止皰時間、結痂時間及疼痛緩解時間均快于對照組，組間差異有統計學意義(P＜0.05)。詳細數據見表4。

表4 2組止皰時間、結痂時間及疼痛緩解時間比較

6.4 臨床療效比較

治療組總效率為93.4%，總有效率為77.4%，兩組療效對比，采用秩和檢驗，Z=-2.414，P=0.016＜0.05，組間差異有統計學意義，詳細數據見表5

表5 2組蛇串瘡患者臨床療效比較

7 安全性評價

2組患者在治療過程中未出現肝腎功能損傷及其他不良反應，治療后實驗室相關檢查未見明顯異常，生命體征平穩。

8 討論

HZ是臨床上常見的急性病毒感染性皮膚病，具有沿神經分布、病痛持續時間長、皮損恢復慢、易發生PHN等一系列臨床特點，嚴重地危害患者的身心健康。關于HZ病理機制的相關研究，基于其理論研究的差異，中西醫對其有著截然不同的認識。中醫以風、火(熱)、毒、濕諸邪為其主要致病因素，且認為該病或因內傷情志，氣郁化火以致肝膽火盛而發病，或因內傷飲食，脾失健養，濕邪久聚化熱而發病，或因外感濕熱火毒而發病，各致病因素多互相交織，病機相當復雜。相比之下，現代醫學則認為水痘-帶狀皰疹病毒是致使HZ發病的重要原因。該病毒在侵犯人體后，可因人體免疫機能低下時活化復制，沿著周圍神經侵犯其所支配的皮膚，致使HZ[9]。相比現代醫學抗病毒、止痛等治療手段，中醫則主張通過整體審查、四診合參，分析病因病機以辨證論治，通過整體辨證與局部辨證相結合，內治法與外治法相協同以綜合治療。清肝瀉火，涼血解毒是HZ(肝經郁熱證)的治則。根據陰陽理論，將HZ瘡面以陰陽分治，則肝經郁熱證的HZ瘡面多表現為局部紅腫熱痛，是為陽性瘡瘍。因此根據“療熱以寒藥”的原則，因此從整體辨證出發，針對HZ的治療，可內服龍膽瀉肝湯以清熱利濕，涼血解毒。HZ為外科皮膚病，病灶在肌表，因此應用中醫外治法藥物-冰黃酊涂擦，通過直接作用于瘡面局部，可快速地發揮其清熱解毒止痛、祛濕斂創的作用。

“外科之法，最重外治”。冰黃酊在中醫外科學理論的指導下，應用于HZ(肝經郁熱證)的中醫外用藥物。其主要藥物成分為雄黃、冰片、75%醫用酒精。根據中藥學理論，雄黃有解毒祛濕之功。《本草綱目》有云：“雄黃，乃治瘡殺毒要藥也。”它是中醫外科治療瘡瘍癤腫的常用基礎藥。現代相關研究表明[10,11]，雄黃其主要成分為As4S4或As2S2，可有效地滅活病毒復制過程所需的蛋白酶，從而抑制病毒復制，因此使其具有了抗病毒、抗菌的功效。此外，根據相關臨床實踐表明[12-14]，以雄黃為基礎的方藥對HZ有顯著的療效。組方的冰片藥性苦寒，可清熱止痛、斂瘡生肌，對瘡瘍癤腫、潰瘍不斂及各種痛癥有著突出療效。據現代醫學研究表明[15-17]，冰片主要成分為龍腦，其抗菌、鎮痛、消炎的功效相當顯著。冰黃酊以75%醫用酒精為溶液介質，以消毒、滅菌，降溫退熱，諸藥組方，使得冰黃酊具有了清熱解毒止痛、祛濕斂創的功效。

“酊劑”屬于中醫外治法中的藥物療法，常用于外科皮膚病。本次臨床研究所應用的冰黃酊即屬于“酊劑”的范疇。冰黃酊中含有酒精成分，對潰瘍瘡面具有刺激性。為避免直接刺激潰瘍創口產生疼痛不適感，因此在HZ臨床治療中如出現局部壞死、破潰，應避免直接作用于壞死或破潰瘡面，可根據四畔理論，審慎地均勻涂擦于未與潰瘍創面直接接觸的瘡面四周，以確保在有效治療和臨床用藥的安全性兩端找到理想的平衡點。除此之外，冰黃酊中含有毒性作用的雄黃，因此在臨床施治過程中需合理審慎用藥，密切監察患者應用雄黃制劑的臨床安全性。冰黃酊為中醫外治法藥物，通過涂擦于皮損的表面以發揮藥效，很大程度上可有效地避免或減輕雄黃毒性直接作用于人體內部臟腑器官，損傷肝腎功能的一定風險，在保障安全性的同時，也契合了“以毒攻毒”的中醫臨床治療思想。本科室目前在應用冰黃酊治療HZ過程中尚未發現臨床安全問題，總體安全性良好。

本次臨床研究顯示，相比之下，治療組所應用的冰黃酊在治療HZ(肝經郁熱證)的過程中，在縮小皮損面積、減少或消除水皰和(或)皰疹數量、改善瘡周膚色以及緩解神經疼痛方面均有著突出的療效，臨床作用顯著。中醫外治法理論指導下的中醫醫外治藥物的臨床應用是個巨大的寶藏，值得醫學工作者進一步去發掘研究和應用推廣。