腰椎后外側融合術與360°融合術對嚴重腰椎管狹窄癥患者的臨床治療研究

劉軍，劉麗君，孟飛，李計東

(河北省石家莊井陘縣醫院，河北 石家莊 050000)

0 引言

腰椎管狹窄癥(LSS)是臨床常見的腰椎退行性疾病，主要因退變的小關節、黃韌帶、椎間盤等狹窄椎管各徑線，壓迫神經根和硬膜囊，可產生間歇性跛行、腰腿痛等癥狀[1]。目前臨床主要采取手術治療，但對于側隱窩和腰椎中央管嚴重狹窄的腰椎管狹窄癥，傳統椎板開窗術和微創手術均具有較大難度，減壓效果不如意[2]。所以常通過切除部分增生內聚上關節突、下關節突、椎板下2/3、椎間盤、來達到減壓效果，但單側或雙側50%小關節切除會引起醫源性腰椎不穩定，故為了避免假關節活動和腰椎不穩定，減壓還需聯合椎弓根螺釘固定術(PSF)和腰椎融合[3]。目前常用的嚴重LSS手術為接受腰椎后側減壓聯合PSF、腰椎360°融合術(CF)[4]。腰椎融合術包括腰椎椎間融合術(LF)、腰椎后外側融合術(PLF)、CF，以往的CF、PLF研究報道中，包括多種腰椎疾病，荷藕結果準確性造成了一定影響[5]。此外，也鮮有文獻報道何種融合方式能更好的預防嚴重LSS術后醫源性不穩定，和脫出或無突出嚴重LSS有沒有必要進行MED減壓[6]。本研究選取我院(2016年3月至2018年4月)收治的嚴重LSS患者80例，就探討無脫出或無突出嚴重LSS有無必要進行椎間盤切除減壓，并分析單純后側減壓、后外側融合能否有傳統手術相似效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院(2016年3月至2018年4月)收治的嚴重LSS患者80例，均經影像學檢查確診，采用回顧性研究，根據不同手術治療分為兩組，對照組(n=40)接受MED聯合后側減壓和PSF以及CF，其中男17例，女23例；年齡52～78歲，平均 (60.58±5.68)歲；LSS程度：15例 B級，19例 C級，6例 D級；側隱窩狹窄分級：10例2級，30例3級；手術區域：17例單側，23例雙側；手術節段：25例單節段，15例雙節段。觀察組(n=40)接受腰椎后側減壓聯合PSF及PLF治療，其中男16例，女24例；年齡50～79歲，平均(60.78±5.71)歲；LSS程度：16例B級，19例C級，5例D級；側隱窩狹窄分級：12例2級，28例3級；手術區域：18例單側，22例雙側；手術節段：26例單節段，14例雙節段。兩組患者一般資料對比無差異 (P＞0.05)。納入標準：(1)側隱窩狹窄分級 2～3級；(2)腰椎管狹窄程度B～D級；(3)患者及家屬均知情研究；(4)癥狀持續時間＞3個月；(5)保守治療無效者；(6)1～2個節段嚴重腰椎管狹窄；排除標準：(1)脊柱側彎者；(2)腰椎滑脫者；(3)既往腰椎開放手術史者；(4)腫瘤患者；(5)感染患者；(6)急性脊柱骨折者；(7)椎間盤突出及脫出者。

1.2 方法

兩組患者植骨均來源于減壓小關節、椎板，行正中入路切開，椎旁肌分離，使關節突、椎板充分暴露，將椎弓根螺釘植入。減壓有癥狀側，減壓范圍包括單側或雙側椎板部分增生內聚上關節突和、下關節突、椎板下2/3，觀察組保留椎間盤，

對照組將相應節段椎間盤切除。椎板減壓后，對應上下椎板去皮質，單側減壓者將關節間隙破壞，自體骨置于關節間隙及椎板間內，雙側減壓者自體骨置于橫突間，對照組再將Cage和自體骨置于椎間隙內融合。指導兩組患者術后3～5d進行功能鍛煉，并連續12周佩戴硬質腰部支具。

1.3 觀察指標

對比兩組患者治療指標、融合率[手術時間、術中出血量]和手術前后影像學參數[腰椎前凸角、椎間隙高度]、腿腰痛程度、功能障礙情況。(1)融合：觀察組單側減壓者為對側上下椎板間有骨痂連續形成，無關節間隙，雙側減壓者至少一側橫突間骨痂連續形成。對照組為Cage內或前方骨痂連續形成或達到觀察組融合標準。(2)腿腰痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)評價，分值0～10分，得分越低越好[7]。(3)功能障礙情況：分別采用Oswestry功能障礙指數(ODI)和日本骨科學會評分 (JOA)評價，分值分別為 0～45分，0～29分，前者得分越高表示腰椎功能障礙越嚴重，后者得分越低表示脊髓神經功能障礙越嚴重[8]。

1.4 統計學處理

選用SPSS 20.0統計學軟件，計數、計量資料以n(%)、(±s)表示，χ2、t檢驗，設P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療指標對比

觀察組手術時間(138.82±21.24)min、術中出血量(146.42±29.84)mL，對照組手術時間 (167.84±18.24)min、術中出血量(197.24±37.56)mL，兩組患者治療指標對比差異明顯 (t=6.5556、6.7002，P＜0.05)。表1。

2.2 兩組患者融合率對比

觀察組術后6個月、術后1年、術后2年融合率分別為 33(82.50%)、36(90.00%)、37(92.50%)，對 照 組 分 別 為34(85.00%)、37(92.50%)、38(95.00%)，兩組患者融合率對比無差異 (χ2=0.092、0.157、0.213，P＞0.05)。末次隨訪時，觀察組與對照組分別有3例、2例未融合，但均無假關節活動。表2。

2.3 手術前后兩組患者影像學參數對比

術后6個月、1年、2年兩組患者腰椎前凸角、椎間隙高度明顯高于術前，觀察組改善情況更明顯(P＜0.05)。表3。

表3 手術前后兩組患者影像學參數對比[n(±s)]

表3 手術前后兩組患者影像學參數對比[n(±s)]

影像學參數 時間 觀察組(n=40) 對照組(n=40) t P腰椎前凸角(°) 術前 31.91±1.00 32.14±4.42 0.3210 0.3745術后6個月 35.05±4.34 38.62±2.63 4.4493 ＜0.0001術后1年 33.74±3.90 36.46±3.13 3.4401 0.0005術后2年 33.02±3.79 35.13±2.74 2.8535 0.0028椎間隙高度(mm) 術前 0.90±0.05 0.89±0.06 0.8098 0.2103術后6個月 0.96±0.07 1.05±0.07 5.7499 ＜0.0001術后1年 0.94±0.06 1.02±0.07 5.4880 ＜0.0001術后2年 0.93±0.06 1.01±0.07 5.4880 ＜0.0001

2.4 治療前后兩組患者腰腿痛程度對比

兩組患者術后3個月、6個月、1年、2年腿痛和腰痛VAS評分均明顯低于術前(P＜0.05)；兩組患者組間對比無差異(P＞0.05)。表4。

表4 治療前后兩組患者腰腿痛程度對比[n(±s)]

表4 治療前后兩組患者腰腿痛程度對比[n(±s)]

VAS 時間 觀察組(n=40) 對照組(n=40) t P腿痛 術前 7.25±1.58 7.27±1.63 0.0557 0.4779術后3個月 1.05±0.57 1.07±0.61 0.1515 0.4400術后6個月 1.01±0.63 1.03±0.75 0.1291 0.4488術后1年 0.87±0.68 0.85±0.63 0.1365 0.4459術后2年 0.98±0.47 0.94±0.36 0.4273 0.3352腰痛 術前 4.54±2.59 4.50±2.46 0.0708 0.4719術后3個月 1.54±0.54 1.49±0.44 0.4540 0.3256術后6個月 1.42±0.56 1.50±0.58 0.6276 0.2261術后1年 1.38±0.62 1.36±0.67 0.1386 0.4451術后2年 1.63±0.44 1.60±0.47 0.2947 0.3845

2.5 治療前后兩組患者功能障礙情況對比

采用Oswestry功能障礙指數(ODI)，分值分別為0～45分，得分越高表示腰椎功能障礙越嚴重。兩組患者術后3個月、6個月、1年、2年ODI評分均明顯低于術前，JOA評分明顯高于術前(P＜0.05)；兩組患者組間對比無差異(P＞0.05)。表5。

表5 治療前后兩組患者功能障礙情況對比[n(±s)]

表5 治療前后兩組患者功能障礙情況對比[n(±s)]

評分 時間 觀察組(n=40) 對照組(n=40) t P ODI 術前 45.65±5.69 46.11±5.82 0.3574 0.3609術后3個月 12.58±2.68 12.62±2.71 0.0664 0.4736術后6個月 14.58±2.77 14.72±2.83 0.2236 0.4118術后1年 14.63±2.54 14.68±2.64 0.0863 0.4657術后2年 16.25±2.17 16.30±2.82 0.0889 0.4647 JOA 術前 14.25±2.54 14.30±2.40 0.0905 0.4641術后3個月 25.54±2.36 25.57±2.35 0.0570 0.4774術后6個月 25.60±2.30 25.63±2.34 0.0578 0.4770術后1年 25.58±2.36 25.60±2.40 0.0376 0.4851術后2年 25.57±2.18 25.55±2.28 0.0401 0.4841

2.6 術后并發癥

對照組出現2例Cage后移或下沉，1例腦脊液漏，1例神經根損傷，2例切口感染；觀察組出現1例切口感染。兩組患者術后并發癥15%/2.5%對比差異明顯(χ2=3.914，P=0.4789)。

3 討論

近年來臨床對醫源性或退變性腰椎不穩主要采取腰椎融合術治療，其中又以CF和PLF為主[9]。前后路減壓聯合CF是治療嚴重LSS常用術式之一，但由于要切除并融合椎間盤，因此創傷較大[10]。PLF相比CF，其手術區域沒有涉及椎管內和脊柱的前柱、中柱，僅在后柱，因此技術要求比CF低，同時也可避免廣泛神經根、硬膜囊牽拉和組織剝離，因此術后并發癥較CF低[11]。

目前臨床治療無椎間盤脫出或突出的嚴重LSS也采用MED聯合后側減壓、PSF、CF[12]，但本研究結果顯示，兩組患者術后腿腰痛VAS評分和ODI、JOA評分均明顯改善(P＜0.05)，且組間無差異(P＞0.05)，同時椎間隙高度和腰椎前凸角也明顯恢復(P＜0.05)，且融合率無差異(P＞0.05)，說明對于無椎間盤脫出或突出的嚴重LSS，單純后側減壓也可顯著解除神經壓迫，是一種有效的手術方式，即便是彌漫性膨出椎間盤，也具有顯著效果。分析是該類LSS患者的表現以后方椎間盤關節突和黃韌帶增生，內聚為主，前方僅為彌漫性膨出或退變，沒有局限性隆起性突出或游離間盤卡壓神經根，因此神經根和硬膜囊僅為輕微壓迫。同時即便前方彌漫性膨出，也可通過后方結構切除，移動神經根和硬膜囊進行減壓[13]。

本結果顯示，觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組(P＜0.05)，分析是CF術需要行切除和融合，會損傷硬膜外靜脈叢，不僅增加了并發癥，也會增加操作時間和出血量，且結果顯示，觀察組治療指標均優于對照組(P＜0.05)，進一步證實了該結果。

綜上所述，腰椎后側減壓聯合PSF、PLF治療無椎間盤脫出或突出的嚴重LSS可取得與接受腰椎后側減壓聯合PSF及CF類似效果，且更加安全有效。同時，腰椎后側減壓聯合PSF、PLF，避免了椎間融合器的使用，值得臨床推廣應用。