雷公藤多苷聯合貝那普利治療糖尿病腎病的療效觀察

匡金雄，高玲娟，占日新

(杭州市第九人民醫院，浙江 杭州 310000)

0 引言

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy, DN)是糖尿病最常見嚴重并發癥之一，是導致糖尿病患者死亡的重要原因。我國的發病率亦呈上升趨勢，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。由于其存在復雜的代謝紊亂，一旦發展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，因此及時防治對于延緩糖尿病腎病的意義重大。糖尿病腎病發生發展的機制不明，目前研究認為與糖代謝紊亂、血流動力學改變、細胞因子以及遺傳背景等多種因素綜合作用有關[1]。近年來炎癥反應在糖尿病腎病中的作用逐漸受到人們的重視，因此，針對炎癥反應進行干預已成為治療及防治糖尿病及其并發癥的關鍵[2]。眾多炎性細胞因子、趨化因子(MCP-1)、和生長調節因子(TGF-β1)[3]、血管內皮生長因子、基質金屬蛋白酶及組織抑制因子等相互作用，擴大了炎癥的級聯反應，促進糖尿病腎病的進展，因此糖尿病腎病被認為是一種慢性免疫炎癥性疾病。糖尿病腎病大量蛋白尿發生的重要病理生理機制是在高糖狀態、血流動力學異常及免疫炎癥反應基礎上，出現的腎小球基膜、足細胞結構及其功能的改變[4]。雷公藤多苷可以通過減輕糖尿病腎病大鼠的蛋白尿和腎小球硬化從而達到較好的腎臟保護作用，其機制可能與雷公藤多苷減輕腎組織中的炎癥反應有關[5]。而雷公藤多苷聯合ACEI類藥物治療糖尿病腎病卻沒有相關文獻報道，本研究從雷公藤多苷聯合貝那普利治療糖尿病腎病的療效觀察展開研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察病例均2016年07月至2018年12月本院收治的糖尿病腎病患者共200例。所有患者均同意參與本項研究并簽署知情同意書。采用隨機單盲方法分為兩組。對照組100例，男性 49例，女51例；年齡 47-87歲，平均(67.9±12.6)歲；觀察組100例，男性50例，女性50例；年齡47-85歲，平均(68.3±12.5)歲；兩組組上述資料無顯著性差異，具有可比性(P＞0.05)。所有參加試驗者均知情同意。使用藥物：貝那普利(北京萬生藥業有限責任公司，國藥準字H20060442，80mg*14)；雷公藤多苷片(浙江恩德制藥有限公司，10mg*100)。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受常規抗凝、降壓、降糖等治療。對照組在常規治療基礎上接受貝那普利80 mg/d治療，觀察組在對照組治療基礎上再給予給予雷公藤多苷片120 mg/d治療3月后減量至60 mg/d維持治療3月，觀察6月。檢測患

者治療前、治療后 24 h 尿蛋白、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)和尿蛋白療效有效率進行分析。

1.3 尿蛋白療效指標判定

根據疾病診斷標準[6]評估療效。無效：蛋白尿癥狀無改善，患者合并腰部酸痛；顯效：無蛋白尿癥狀，UAER＜300 mg/d；有效：蛋白尿癥狀得到改善，UAER＜300 mg/d。

1.4 數據處理

采用SPSS 17.0進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組24 h 尿蛋白、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)比較

治療前兩組24 h 尿蛋白、BUN、Cr無差異，治療后與治療前比較，兩組24 h 尿蛋白、BUN、Cr明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，與對照組相比，觀察組24 h 尿蛋白、BUN、Cr明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)。表明觀察組治療糖尿病腎病的療效優于對照組。見表1。

表1 兩組尿蛋白、BUN、Cr比較

2.2 尿蛋白治療總有效率比較

觀察組治療總有效率(79%)高于對照組(65%)，差異有統計學意義 (χ2=4.861，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組尿蛋白治療療效比較

3 討論

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者最重要的微血管慢性并發癥之一，其中最具特征性的是糖尿病腎小球硬化癥。此外，糖尿病尚可導致腎動脈和腎小動脈硬化和使泌尿道感染及對比劑性腎病等發生的機會明顯增加。臨床表現主要是蛋白尿、水腫、腎衰竭、貧血等。早期DN的診斷主要根據尿微量白蛋白排泄率的增加。早期糖尿病性腎病無臨床蛋白尿，只有用敏感方法才能檢測出微量蛋白尿。臨床DN早期惟一的表現為蛋白尿，蛋白尿從間歇性逐漸發展為持續性。尿蛋白的程度反應糖尿病腎病腎損傷的嚴重程度，是預測糖尿病腎病患者進入終末期腎病的獨立危險因素，大量臨床研究證實大量蛋白尿與腎小球濾過功能快速下降有關，并且導致腎小球硬化加重[7]。蛋白尿的程度是DN病情進展的獨立危險因素[8]。因此，尿蛋白水平是預測糖尿病腎病遠期預后的重要臨床指標。嚴格控制DN患者尿蛋白水平已成為延緩病情進展的基礎治療之一，將DN患者尿蛋白控制在1.0/24h以下，已經和血糖控制、血壓控制共同成為預防DN進展的目標[9]。

近年來，幾項大型多中心前瞻性隨機臨床試驗(RENNAL、IDNT等)均證實應用血管緊張素II受體阻斷劑(angiotensin II receptor blockers，ARB)阻斷腎素。血管緊張素系統(renninangiotensin system，RAS)能夠減少DN患者尿蛋白，延緩DN進展[10,11]，糖尿病腎病的治療，多采用ACEI/ARB及積極控制血壓改善血流動力學因素，控制血糖改善代謝狀態，可以降低患者微量尿蛋白的排出，延緩病變進展速度。但ARB減少尿蛋白療效有限，尤其對于大量蛋白尿伴腎功能不全的DN患者，療效不佳，因此，有必要探尋新的治療方案以進一步減少尿蛋白，延緩DN進展。

雷公藤，為衛矛科植物雷公藤根的木質部。皮部毒性太大，常刮去之。亦有帶皮入藥者。分布于長江流域以南各地及西南地區。具有祛風除濕，活血通絡，消腫止痛，殺蟲解毒之功效。常用于類風濕性關節炎，風濕性關節炎，腎小球腎炎，腎病綜合征，紅斑狼瘡，口眼干燥綜合征，白塞病，濕疹，銀屑病，麻風病，疥瘡，頑癬。雷公藤多苷是從中藥雷公藤中提取的有效活性成分。雷公藤多苷可用于治療類風濕性關節炎、原發性腎小球腎病、腎病綜合征、紫瘢性及狼瘡性腎炎、紅斑狼瘡、亞急性及慢性重癥肝炎、慢性活動性肝炎；亦可用于過敏性皮膚脈管炎、皮炎和濕疹，以及銀屑病性關節炎、麻風反應、白噻氏病、復發性口瘡、強直性脊柱炎等。雷公藤多苷具有免疫抑制和抗炎作用，可通過抑制炎癥反應，達到抗增殖的目的，改善腎小球損傷，延緩糖尿病腎病進展[12]。另有研究發現他克莫司聯合雷公藤多苷對特發性膜性腎病可能具有較好的療效[13]。還有研究表明雷公藤多苷可有效改善DN小鼠腎損傷情況，其作用機制可能和抑制Akt/mTOR信號通路活化有關[14]。金哲等[15]雷公藤多苷與纈沙坦聯合治療方法可有效減輕糖尿病腎?、羝诨颊叩难装Y反應，減少不良反應發生情況，值得推廣使用。本研究發現雷公藤多苷聯合貝那普利可以降低糖尿病患者尿蛋白、尿素氮、肌酐水平，尿蛋白治療總有效率升高，與對照組相比具有統計學差異。因此，雷公藤多苷聯合貝那普利對糖尿病腎病具有較好治療作用，其療效優于單用貝那普利的治療，值得推廣。