急性單純與混合感染肺炎鏈球菌肺炎的CT特點(diǎn)分析

姜珊 ，謝紅巖

(浙江省余姚市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 余姚 315400)

0 引言

肺炎鏈球菌感染是導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎(communityacquired pneumonia, CAP)最常見(jiàn)的病因之一，雖然目前認(rèn)為大多數(shù)CAP是單種病原體感染引起，然而研究也發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)比例的CAP存在混合感染并引起了越來(lái)越多的關(guān)注[1,2]。肺炎鏈球菌肺炎可以混合感染流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等，混合感染的肺炎鏈球菌肺炎患者往往病情更重、預(yù)后更差。

急性單純肺炎鏈球菌肺炎的典型影像學(xué)表現(xiàn)為肺葉或多葉的浸潤(rùn)影，通常伴有支氣管充氣征，但合并其他病原體感染的影像學(xué)表現(xiàn)特征的研究國(guó)內(nèi)外甚少，本研究寄希望通過(guò)將單純肺炎鏈球菌肺炎患者與合并感染患者的薄層CT表現(xiàn)進(jìn)行比較，總結(jié)相關(guān)特點(diǎn)，為臨床早期判斷合并感染提供參考。

1 方法和材料

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了2016年6月至2020年8月在我們醫(yī)院診斷的25例急性單純肺鏈肺炎患者(男12例，女13例；年齡27-77歲，平均年齡52.9±14.0歲)，12例合并流感嗜血桿菌感染的肺鏈肺炎患者(男6例，女6例；平均年齡46-71歲，平均年齡58.5±7.4歲)，15例合并銅綠假單胞菌感染的肺鏈肺炎患者(男8例，女7例；年齡45-77歲，平均年齡64.2±8.4 歲 )。

我們通過(guò)痰或氣管鏡吸引物培養(yǎng)分離出肺炎鏈球菌、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT的肺部浸潤(rùn)診斷肺炎鏈球菌肺炎。通過(guò)痰或氣管鏡吸引物中分離出流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌診斷并發(fā)感染。所有患者均無(wú)免疫缺陷性疾病。另外本研究將酗酒定義為在過(guò)去2年每日消費(fèi)80克酒精，重度吸煙定義為每年吸煙超過(guò)10包[3]。

1.2 CT檢查

所有患者薄層CT檢查采用1 mm準(zhǔn)直，間隔10 mm，從肺尖至橫隔膜。患者在充分吸氣時(shí)仰臥位進(jìn)行CT檢查，并使用高頻算法進(jìn)行重建，將圖像設(shè)置成可觀察肺實(shí)質(zhì)(窗位為-600到-700 HU，窗寬1200-1500 HU)和縱隔(窗位為20-40 HU，窗寬400HU)。所有患者在出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀后1-7天(平均3.9±1.6天)內(nèi)進(jìn)行肺部CT檢查。

1.3 影像判斷

由兩名多年診斷經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師負(fù)責(zé)盲法讀片。

CT征象描述：磨玻璃影、實(shí)變、結(jié)節(jié)、小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、小葉間隔增厚、小葉內(nèi)網(wǎng)狀陰影、支氣管擴(kuò)張、肺門(mén)/縱隔淋巴結(jié)腫大、空洞及胸腔積液等。記錄病灶的征象及分布情況。不管是單方還是雙方發(fā)現(xiàn)的異常的結(jié)果都會(huì)得到評(píng)估。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特點(diǎn)

表1總結(jié)了所有患者的基本情況和癥狀。合并銅綠假單胞菌感染患者的平均年齡、糖尿病發(fā)生率明顯高于單純肺鏈肺炎患者(均P＜0.05)，三組間的重度吸煙率、酗酒率無(wú)明顯差異。在出現(xiàn)癥狀方面，三組患者出現(xiàn)高熱(T＞38.5℃)的發(fā)生率無(wú)顯著差異。

表1 潛在疾病和臨床表現(xiàn)

2.2 CT的分型

表2總結(jié)了52例患者的CT表現(xiàn)。在25例單純肺鏈肺炎患者中，磨玻璃影 (n=20，80.0%)和實(shí)變 (n=21，84%)最常見(jiàn)，其次是支氣管壁增厚(n=5，20%)、小葉中心結(jié)節(jié)(n=5，20%)。所有患者均未見(jiàn)網(wǎng)狀陰影、支氣管擴(kuò)張及空洞病變。

表2 各類(lèi)肺炎患者的特征

在12例合并流感嗜血桿菌感染的患者中，最常見(jiàn)的是磨玻璃影 (n=10，83.3%)、支氣管壁增厚 (n=9，75%)和實(shí)變 (n=9，75%)，其次是小葉中心結(jié)節(jié) (n=8，66.7%)，另外網(wǎng)狀陰影(n=2,16.7%)支氣管擴(kuò)張(n=2,16.7%)和空洞(n=1，8.3%)也見(jiàn)于少部分患者。

在15例合并銅綠假單胞菌感染的患者中，最常見(jiàn)的是實(shí)變 (n=15，100%)和磨玻璃影 (n=13，86.7%)，其次是支氣管壁增厚(n=11，73.3%)小葉中心結(jié)節(jié)(n=9，60%)，另外支氣管擴(kuò)張(n=5,33.3%)、空洞(n=3,20%)和網(wǎng)狀陰影(n=2,13.3%)也見(jiàn)于少部分患者。

磨玻璃影、實(shí)變、網(wǎng)狀陰影的發(fā)生率三組間無(wú)明顯區(qū)別，合并流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌感染患者的支氣管壁增厚和小葉中心結(jié)節(jié)的發(fā)生率明顯高于單純肺鏈肺炎患者(均P＜0.05；表2)。

此外，與單純肺鏈肺炎患者相比，合并銅綠假單胞菌感染患者發(fā)生支氣管擴(kuò)張、空洞的頻率也明顯更高(均P＜0.05)。

2.3 病灶分布

在25例單純肺鏈組，單側(cè)異常15例(15/25，60%)，雙側(cè)異常10例(10/25，40%)。在12例合并流感嗜血桿菌組中，單側(cè)異常 8 例 (8/12，66.7%)，雙側(cè)異常 4 例 (4/12，33.3%)。在15例合并銅綠假單胞菌組，單側(cè)異常2例(2/15,13.3%)，雙側(cè)異常13例(13/15，86.7%)。并發(fā)感染銅綠假單胞菌患者雙側(cè)異常發(fā)生率明顯高于單純感染肺炎鏈球菌患者和合并流感嗜血桿菌感染的患者(均P＜0.05)。

2.4 胸腔積液

在25例單純肺鏈組，4例(4/25，16%)發(fā)現(xiàn)胸腔積液。在12例合并流感嗜血桿菌組中，4例(4/12，33.3%)發(fā)現(xiàn)胸腔積液。在15例合并銅綠假單胞菌組，9例(9/15，60%)發(fā)現(xiàn)胸腔積液。合并感染銅綠假單胞菌患者胸腔積液發(fā)生率明顯高于單純肺鏈肺炎患者(P＜0.05)。

2.5 平均療程

在25例單純肺鏈組，患者的平均療程(7.28±1.65)天，12例合并流感嗜血桿菌組中，患者的平均療程(9.42±2.27)天，在15例合并銅綠假單胞菌組，患者的平均療程(12.0±2.04)天。合并流感嗜血桿菌患者的平均療程明顯高于單純肺鏈肺炎患者(P＜0.05)，而合并銅綠假單胞菌患者的平均療程也明顯高于合并流感嗜血桿菌患者(P＜0.05)。

3 討論

既往的研究發(fā)現(xiàn)在相當(dāng)數(shù)量的社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎病例中存在混合感染，發(fā)生率從2.5%到79.6%不等[2,4]。肺炎鏈球菌是混合感染的CAP中最常見(jiàn)的致病菌之一，另外也有研究指出重癥肺炎與混合菌肺炎的關(guān)聯(lián)性明顯高于單純性肺炎[1,2,5]，所以早期準(zhǔn)確判斷混合感染對(duì)提高患者的治愈率非常重要。但臨床上雖然目前進(jìn)行病原體診斷的手段較多，但往往敏感性低，陽(yáng)性率不高，且存在一定滯后性，本研究旨在通過(guò)回顧性分析急性單純或混合感染的急性肺炎鏈球菌肺炎患者的臨床特點(diǎn)及肺薄層CT特點(diǎn)，為早期判斷單純或混合感染提供一定參考。

在本研究中，納入了單純肺炎鏈球菌肺炎，合并流感嗜血桿菌感染的肺炎鏈球菌肺炎，合并銅綠假單胞菌感染的肺炎鏈球菌肺炎等三組患者，其中合并銅綠假單胞菌感染患者的平均年齡及糖尿病發(fā)生率明顯高于單純感染肺炎鏈球菌肺炎的患者，而三組在性別、重度吸煙率、酗酒率及高熱的發(fā)生率方面無(wú)顯著差異。

肺炎鏈球菌肺炎的影像學(xué)特征主要表現(xiàn)為肺實(shí)變和磨玻璃影。既往研究[6]比較了肺炎鏈球菌肺炎和衣原體肺炎的薄層CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌肺炎患者的支氣管壁增厚和支氣管擴(kuò)張明顯少于衣原體肺炎患者。我們比較了25例急性單純肺炎鏈球菌肺炎，12例合并流感嗜血桿菌感染,15例合并銅綠假單胞菌感染患者的肺薄層CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)單純肺炎鏈球菌肺炎CT表現(xiàn)最為常見(jiàn)是磨玻璃影和實(shí)變，少數(shù)可見(jiàn)小葉中央結(jié)節(jié)和支氣管壁增厚的表現(xiàn)，這些結(jié)果與既往研究相似[7]。流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌是支氣管肺炎的重要病原菌，病理上支氣管肺炎表現(xiàn)為支氣管和細(xì)支氣管壁的炎癥改變，很少滲出到鄰近的肺泡，細(xì)支氣管壁增厚和支氣管周炎癥可導(dǎo)致小葉中心結(jié)節(jié)[8]。因此，肺炎鏈球菌感染并發(fā)流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌時(shí)，小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚和支氣管擴(kuò)張的CT表現(xiàn)可能明顯多于單純肺炎鏈球菌。在本研究中，合并感染患者支氣管壁增厚和小葉中央結(jié)節(jié)的發(fā)生率明顯高于單純肺鏈肺炎患者(均P＜0.05)。此外，合并銅綠假單胞菌感染的患者支氣管擴(kuò)張和空洞發(fā)生率也明顯高于單純肺鏈肺炎(均P＜0.05)，而網(wǎng)狀陰影的發(fā)生率在三組間無(wú)顯著差異。

在本研究中，也發(fā)現(xiàn)合并銅綠假單胞菌感染的患者肺實(shí)質(zhì)異常的雙側(cè)分布發(fā)生率要高于單純肺炎鏈球菌感染和合并流感嗜血桿菌感染患者(均P＜0.05)，此外合并銅綠假單胞菌感染患者胸腔積液的發(fā)生率明顯多于單純肺炎鏈球菌感染患者(P＜0.05)，另外在平均療程方面合并銅綠假單胞菌感染患者要長(zhǎng)于合并流感嗜血桿菌感染患者(P＜0.05)，而后者又要長(zhǎng)于單純肺炎鏈球菌感染患者(P＜0.05)。

研究有幾個(gè)局限性：本研究為回顧性研究，納入的患者較少，CT影像解譯采用共識(shí)法等。

綜上所述，當(dāng)急性肺炎鏈球菌肺炎患者的CT表現(xiàn)存在小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、空洞、病灶雙側(cè)分布或胸腔積液時(shí)，需進(jìn)一步考慮存在并發(fā)感染的可能。