精神科超藥品說明書用藥調查分析

魏紅

(濟南市萊蕪區牛泉中心衛生院，山東 濟南 271100)

0 引言

藥品說明書是包含藥品安全性、有效性的重要科學數據、結論和信息，在臨床藥物治療過程中發揮著不可或缺的作用，是醫師開具處方和藥師審核處方的法律依據。但是，在臨床治療中卻常常出現超出藥品說明書中規定的適應證、用法用量等情況。一方面超說明書用藥在臨床實踐中是客觀存在的，其中部分情況有其必要性和合理依據支持；另一方面超說明書用藥也會引發一系列問題，如增加患者的用藥風險，侵犯患者利益，易引發醫患矛盾和醫療糾紛等[1]。這種情況在臨床其他科室的文獻中已有報道[2]，且在精神科臨床實踐中也不少見，但針對精神科的超說明書用藥情況卻鮮有研究，為此，我們針對精神科的超說明書用藥情況進行了研究。本文就在我院精神科開具的，2019年6月至2020年5月間抽樣處方中的超說明用藥情況進行統計與分析，為促進精神科臨床合理用藥、保障患者用藥安全提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集濟南市嬴城榮軍醫院2019 年6月至2020年5月門診西藥房處方和住院患者應用抗精神病藥物醫囑處方，處方總數18361張，處方樣本基本覆蓋全院精神科用藥，具有一定代表性，并從中隨機分層抽取，共統計處方6192張，按照《處方管理辦法》的相關規定對所搜集的處方進行分析。

1.2 數據提取

對隨機抽取的處方，進行以下數據統計：(1)年齡；(2)性別；(3)體重；(4)臨床診斷；(5)用藥情況，包括藥品名稱、規格、劑量、給藥頻率、給藥途徑等。

1.3 超說明書用藥的判斷標準

根據國家食品藥品監督管理總局(CFDA)批準的最新版藥品說明書，結合患者具體個人資料，進行判斷患者超說明書情況。若與說明書不符，則判斷為超說明書用藥。主要涉及4種常見的類型：說明書未提及特殊人群(如妊娠期婦女、兒童、老年人等)用藥信息或超出年齡范圍用藥、超適應證用藥、超用法、超用量用藥以及禁忌證用藥等。其中藥品說明書中未提及兒童使用或低于說明書限定的使用年齡者，視為超年齡用藥[3]；給藥劑量超出說明書規定劑量20%，判斷為超劑量用藥[4]。

1.4 超說明書用藥判斷方法

根據藥品說明書，對納入處方進行篩查，從適應證、適應人群、給藥劑量、給藥頻次、給藥途徑和禁忌證等六方面，對每張處方逐項判斷是否與藥品說明書相符。

1.5 統計學方法

調查資料采用雙人雙重錄入計算機，樣本轉入SPSS 19.0進行統計分析。主要采取頻數、發生率、構成比等指標對超說明書用藥情況進行統計學處理。計數資料用率表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

調查時共收集處方6192張，其中，男2846例，女3346例，共包括17771條用藥記錄，平均每張處方包含2.87條用藥記錄。其中有551張處方出現超說明書用藥，占抽取總處方的8.90%。

2.1 超說明書用藥按類型分類

超說明書用藥按類型分類統計結果見表1。由表l可見：我院抽取處方中超說明書用藥主要表現在：超年齡用藥157張(28.49%)、超適應證用藥126張(22.86%)、超用法用藥108張(19.60%)、超用量用藥94張(17.10%)、禁忌證用藥46張(8.35%)、其他20張(3.63%)等方面。

表1 超說明書用藥的類型及構成比(%)

超年齡的超說明書用藥157張(28.49%)，主要表現為未提及兒童和青少年用藥信息的情況，如利培酮(索樂)說明書中未提及兒童用藥情況，帕羅西汀(樂友)說明書中提及：本品不可用于年齡小于18歲的兒童或青少年。這種情況普遍存在于抗精神病藥物、情感穩定劑、抗抑郁藥物等的藥品說明書中。

超適應證的超說明書用藥共126張(22.86%)，主要是擴大適應證用藥：如富馬酸喹硫平片(啟維)用于雙相情感障礙，帕羅西汀(樂友)用于廣泛性焦慮，利培酮(卓菲)用于雙相情感障礙，奧氮平(奧蘭芝)用于失眠等。此類用藥類型涉及面較廣，在精神科有師承傳統，并影響綜合性醫院身心疾病的治療用藥。

超用法的超說明書用藥共108張(19.60%)，此種類型大多是口腔崩解片或分散片等一些新型制劑。例如口腔崩解片的正確服用方法是：患者應保持手部干燥，迅速取出藥片置于舌面，口腔崩解片在數秒內即可崩解，不需用水或只需少量水，借吞咽動作入胃起效，患者不應試圖將藥片分開或咀嚼，患者往往不知道，會導致療效降低。還有服藥次數不合理，如阿立哌唑口服后血藥濃度達峰時間為3～5h，半衰期為48～68h。故每天一次服用即可，但是很多醫生憑經驗給予每日兩次用藥，或患者習慣每日兩次或三次用藥，造成藥物應用不合理。

超用量的超說明書用藥94張(17.10%)，此種類型主要是患者受傳統觀念的影響，認為劑量越大，效果越好，自行加大藥物劑量，直至出現藥物副反應如嗜睡，發呆，動作遲緩等，家人卻認為是有療效的表現。這是造成超用量的超說明書用藥的主要原因。

禁忌證的超說明書用藥46張(8.35%)，此種類型例如：三環類抗抑郁藥物、苯海索片等用于老年男性伴前列腺肥大的相應精神障礙患者，往往是患者自己憑經驗用藥或道聽途說，而醫師沒有詳細詢問便開處方所致。還有選擇性5羥色胺再攝取抑制合用單胺氧化酶抑制劑，未能間隔兩周以上時間，往往會引起5羥色胺綜合征。

其他的超說明書用藥20張(3.63%)，此種類型主要有，一些難治性精神障礙或者合并軀體疾病的精神障礙患者，確有必要超說明書用藥，并且有循證醫學證據支持，但說明書未能及時更新。這是造成其他情況的超說明書用藥的主要原因。

3 討論

藥品說明書是經過國家食品藥品監督管理局批準的具有法律效力的文書，是藥品外在質量的主要體現，是傳遞信息、指導醫師用藥和消費者購買使用藥品，以及醫師開展合理用藥咨詢的主要依據之一，是判斷用藥行為是否得當最具法律效力的依據。臨床醫師應根據說明書內容綜合考慮患者的病情，給與用藥指導，應嚴格根據說明書的用法和用量用藥，以不超過最大用藥劑量為原則。而超說明書用藥是指處方或使用藥物超出官方管理機構批準的藥物說明書范圍的用藥行為[3,5]，超說明書用藥引起的爭議和糾紛情況時有發生[6]，超說明書用藥具體是指服藥人群的年齡、給藥劑量、適應人群、適應證、用藥方法、用藥劑量或給藥途徑等與藥品說明書中用法不同的情況，又稱超范圍用藥、藥品未注冊藥或藥品說明書之外的用法。目前，國外對超說明書用藥有相關的定義和政策，如1992年美國醫院藥師協會(ASHP)明確：藥品說明書之外用法的含義為適應證、給藥方法或劑量在FDA批準的藥品說明書之外的用法。

一項針對初級保健記錄的重大研究表明，在英國，超過一半的抗精神病藥物處方開給了沒有診斷為嚴重精神疾病(SMI)的個人。調查人員還發現，超說明書用藥的處方更多發生在女性，老年人，以及社會經濟地位處于弱勢的人[7]。而我國精神科超說明書用藥已是精神科司空見慣的現象，涉及的抗精神病藥物眾多，涵蓋口服制劑和注射制劑。但是針對精神科超藥品說明書應用情況的研究目前還是空白。

我們通過調查發現，精神科最常見的是超藥品說明書用藥是超年齡用藥，本次調查中超年齡的超說明書用藥157張(28.49%)，比例最高。這是因為大多數抗精神病藥物說明書中，未提及兒童和青少年使用情況，或者不可用于年齡小于18周歲的人群，這主要是因為在藥物臨床試驗過程中，基于研究風險、倫理學要求、應用范圍窄帶來的經濟效益不夠大等多種因素限制，試驗對象大多數是成年人，兒童很少參與臨床試驗，所以藥品在兒童(或某年齡段兒童)缺乏臨床試驗，或缺乏某一劑量療程、給藥途徑等研究，因而導致兒童用藥信息相對匱乏。但是精神科臨床上兒童患者也占很大一部分比例，是造成精神科超年齡的超說明書用藥的主要原因。

精神科超適應證的超說明書用藥情況的發生，臨床精神科醫師往往以有理論依據，有臨床經驗支持，有精神科用藥傳統和患者及家人需求等理由為超說明書用藥提供支撐。臨床精神科醫師通常以衛生部的統編教材和經過廣泛研究或已有大量文獻報道，有理論基礎做支撐并且臨床已經常使用，比較安全可靠等理由來超說明書使用藥物[8]。例如：超適應證用藥1例，男性患者，31歲，臨床診斷：雙相情感障礙，處方：喹硫平(啟維)0.2g bid，口服，根據藥物說明書，富馬酸喹硫平片(啟維)(產品批號B150139，生產日期2020/01/31)的適應證是：精神分裂癥。但是教育部統編教材中，雙相抑郁發作可以應用喹硫平，且美國FDA批準喹硫平用于雙相抑郁發作；也可用于躁狂發作[9]。從這個例子看，教材中所講與說明書的適應證和用藥方法不同。衛生部的統編教材主要用于教學，其內容一般是醫學界公認的觀點，但是教科書和各種疾病的治療指南的法律效力遠遠低于藥品說明書，不具有法律效力，只能作為參考；一旦遇到醫療糾紛，法院會以藥品說明書為依據。另外，因為藥品說明書往往更新較慢和不完整，其中藥品的適應證和用法往往滯后于臨床治療進展[6]。這要求藥品生產企業主動更新藥品說明書。

因患者自己要求而出現的超說明書用藥，在超用法、超用量和禁忌證中最多見，本次調查涉及的藥品中，傳統抗精神病藥物(如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平等)超劑量居多，由于精神疾病易復發，難治愈，家庭多貧困，維持治療時間長等特點，往往患者或者家人片面追求療效，或者簡單認為增大劑量與治療效果成正比，因此患者或者家人要求超說明書用藥(尤其超劑量用藥)。出現這種情況臨床精神科醫師應充分告訴患者或家人超說明書用藥的各種不可預測的風險，并簽署知情同意書。超用法和禁忌證的超說明書用藥中，主要出現于：(1)一些新型制劑如口腔崩解片，分散片，長效制劑等等；(2)新型抗抑郁藥物如選擇性5羥色胺再攝取抑制合用單胺氧化酶抑制劑，未能間隔兩周以上時間，往往會引起5羥色胺綜合征；(3)對藥物半衰期不了解，一日2次或多次重復用藥，這種情況，需要精神科醫師或者藥師能夠充分了解藥物的藥理特點并詳細告知患者，以減少此類情況發生。

臨床實踐中如確有需要超說明書用藥時，醫生必須要有科學基礎，應對照臨床研究資料，對照藥品注意事項，用法用量，適應證，禁忌證，警告等信息利弊加以權衡。并應當由所使用科室提出充分的理論依據和可靠的臨床實踐證據，經醫院藥事委員會討論，通過后方可使用，并在醫務處備案。

醫務人員在為患者治療的過程中，即要大力體現人道主義和醫學奉獻精神，也要學會合理規避執業風險和保護自己，采用有效的措施，建立相應的管理制度，規范用藥行為，緩解醫患矛盾，任何醫療決定都應建立在知情同意的基礎上[10]。才能既保護患者，又保護自己。也希望有關藥品企業能及時更新藥品說明書，國家食品藥品監督管理局(FDA)能簡化手續，方便說明書更新，及時跟上現代醫學發展的步法。