1例梗阻性黃疸術后T管滲液患者的護理

陳江霞，季邦菊

(紹興市人民醫院/浙江大學紹興醫院，浙江 紹興 312000)

0 引言

我科于2021年1月收治1例梗阻性黃疸術后T管周圍滲液患者，通過個體化的營養管理改善患者營養狀況，通過二件式造口袋處理患者T管周圍大量滲液，通過VTE管理預防深靜脈血栓形成，通過針對性的心理護理處理患者心理問題，護理過程中同時培養患者及家屬的自我護理能力，取得良好效果，現將護理經驗介紹如下。

1 病例簡介

患者，女，57歲，因“梗阻性黃疸術后8月余，腹脹半月加重2天”收住我科。既往有胃癌、甲狀腺癌、卵巢癌手術史、梗阻性黃疸T管外引流術史。患者半月前出現腹脹，伴乏力納差，偶有惡心，無嘔吐，無畏寒發熱，2天前上訴癥狀加重，腹部膨隆明顯入院治療。入院查體： 體溫36.5 ℃，脈搏104次/分，呼吸 20次/分，血壓170/94 mmHg，身高168 cm，體重47.5 kg，腹圍92cm。神志清，精神軟弱，惡液質貌，皮膚鞏膜輕度黃染，腹部膨隆明顯，叩診鼓音，無明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，留置T管引流通暢，引流液為墨綠色，量約100-200mL/天，引流管周圍有較多黃色滲液，管口周圍皮膚發紅疼痛，雙下肢輕度浮腫。入院當日生化：白蛋白28.7g/L，鉀3.07mmol/L，鈉132.7mmol/L，C-反應蛋白14.6mg/L。入院后第2日患者T管周圍滲出液轉為淡黃褐色液體，渾濁伴惡臭。腹部增強CT 提示腹腔轉移伴腹腔大量積液；肝內膽管擴張、積氣；盆腔少量積液。T管造影提示左肝膽管未顯影及膽總管中上顯影不清；膽管漏考慮。入院后第4日開始患者T管引流液減少，引流管周圍有少量糞水樣液體流出。DSA引導下膽道造影考慮膽道腸道漏形成。肝膽外科會診后考慮患者目前情況無法行外科介入治療，建議保守治療方案。

2 護理

2.1 營養支持護理

2.1.1 能量計算

入院后評估患者 NRS-2002 評分：4分，存在營養風險。PG-SGA營養評分10分，即重度營養不良，迫切需要改善癥狀的治療措施和恰當的營養支持。計算患者每日營養需要量：患者體重不足值為24.6%，判定為消瘦，患者活動為臥床休息，每日能量供給量20-25kcal/Kg，每日能量供應為1260-1575Kcal，考慮患者腹水及滲液，可略高于此目標量。

2.1.2 能量供給方案

鑒于患者有腹脹，伴乏力納差，偶有惡心，無嘔吐，每日進食量有限，僅為正常進食量的25%-50%，主要食物為粥類、湯類和少量葉菜類，不能滿足生理需要及疾病消耗所需的能量。經營養師會診后，予高能量高蛋白飲食，調節患者飲食結構為肉糜、蛋奶及適量新鮮蔬菜和水果，同時口服全營養粉45g，qd，及乳清蛋白粉28g，tid，靜脈補充葡萄糖、維生素C、維生素B、氯化鉀、鈉及氨基酸，每日總功能為每日供給1716 Kcal。有研究顯示，在惡性腫瘤惡液質患者中口服補充乳清蛋白能明顯改善患者營養狀態，并提高患者的免疫狀態[1]。患者2周后精神較前明顯好轉，食欲增加，乏力好轉，無惡心嘔吐，腹圍縮小，為85cm，腹脹較前明顯減輕，尿量增加，雙下肢浮腫消退，復查生化：白蛋白35.7g/L，電解質正常，炎癥指標明顯好轉。

2.2 T管及周圍滲液及皮膚護理

患者右腹部留置T管1根，引流欠通暢，每日引流液100-200mL，為墨綠色，T管外貼紗布，有較多黃色滲液，揭開紗布，可見引流管周圍有較多暗黃色乳糜狀液體流出，伴惡臭，入院后第2天有大量黃色乳糜樣粘稠液體包裹，后變為糞水樣，引流管周圍皮膚發紅，伴肉芽組織生長，高出皮膚平面，周圍皮膚有散在破潰，伴疼痛，NRS評分3-5分，以活動時加劇，由于滲出液體較多，醫生多次換藥后無改善，入院后體溫波動在36.3℃-37.3℃，血常規：白細胞正常，中性粒細胞百分比78.6%，生化：C-反應蛋白25.53mg/L。

考慮滲出液局部刺激大，請傷口造口專業小組會診指導，會診當日以PVP-I消毒引流管周圍皮膚后，用生理鹽水清洗干凈，再用干棉球擦拭干燥，造口護膚粉涂抹均勻后，再用液體敷料外噴，待干后再重復一次，然后以水膠體敷料外貼保護受損皮膚，引流管周圍增加防漏膏，考慮引流管周圍皮膚需增加消毒次數，患者腹部膨隆明顯，腹部皮膚發亮，表皮脆弱，多次更換造口袋增加皮膚損傷及感染機會，選擇二件件式造口袋底盤剪略大于T管口的小孔后，再在袋上方剪一T管橫截面大小小孔，斷開T管及引流袋，將T管經底盤及袋上方小孔穿過后，先外貼底盤(見圖1)，卡扣扣好造口袋，再用透明敷貼封閉袋上方小孔與T管縫隙處，造口袋開口用夾子關閉，達到密閉狀態(見圖2)。如需增加T管周圍皮膚消毒次數，可隨時松開卡扣進行操作，一方面解決了皮膚消毒問題，另一方面也避免因多次換袋及脫開T管引流管造成皮膚損傷及感染問題，處理后當日，患者疼痛感明顯減輕，舒適度明顯增加。

研究顯示[2]，使用二件式尿路造口袋收集滲液并固定引流管，可提高患者的舒適度，改善患者睡眠質量，同時減少傷口周圍皮炎的發生率、減少敷料及衣被的污染率等。還有研究顯示[3]，水膠體敷料因親水性膠體羧基纖維素鈉顆粒加彈性體、增塑劑等共同構成，能對傷口起到拉合作用和滲液吸收作用，降低了感染發生率，使用水膠體敷料聯合二件式造口袋管理患者傷口滲液，會讓傷口周圍皮炎的發生率明顯下降，且能促進傷口的愈合。該患者通過水膠體敷料加二件式造口袋等管理T管周圍滲液和皮膚后，避免多次換藥和滲液對皮膚的刺激，處理后患者局部皮膚無明顯發紅及疼痛等不適，增加了患者舒適度，大大改善了患者的睡眠質量，減少了醫護工作量，同時提升了患者的滿意度。

圖2引流管處理后狀態二

2.3 VTE預防護理

患者Caprini風險評分[4]為6分，≥4分，有高度VTE風險，雙下肢B超已排除深靜脈血栓形成。主要預防VTE護理措施：(1)患者臥床期間抬高下肢，鼓勵翻身，指導進行床上肢體活動，包括擠壓小腿肌群、踝泵運動、直腿抬高、足跟滑移、股四頭肌等長收縮等，每組20-30次，每天3-4次，促進下肢靜脈回流；(2)根據患者情況，鼓勵適當下床活動；(3)加強深呼吸及咳嗽鍛煉；(4)指導患者使用抗血栓梯度壓力帶，觀察局部皮膚情況；(5)使用抗凝藥物治療：予依諾肝素鈉針4000iu皮下注射qd，觀察出血情況；(6)觀察患者有無胸悶、氣促、胸痛、下肢疼痛、麻木等不適。住院期間患者未發生VTE，且通過功能鍛煉和下床活動，改善了患者的食欲和排便狀況。

2.4 心理護理

T管外引流是惡性梗阻性黃疸患者常用的治療方法，晚期癌癥患者常因疾病進展，消化道癥狀明顯，營養狀況極度惡化，同時因腹水增多，導致腹壓增加，或因膽漏腸漏等，局部刺激造成患者劇烈疼痛、皮膚問題和帶有臭味，大大增加了患者的痛苦，影響患者的睡眠質量和生存質量，加劇了患者對疾病的恐懼感和羞恥感，家屬因患者遭受的痛苦，會有很強的自責感，醫務人員應及時給予支持和干預。主要心理護理措施[5]：(1)尊重患者，讓患者最大限度地表達自己；(2)對患者熱情、耐心，讓患者和家屬感受到醫護人員發自內心的關心和溫暖；(3)善于傾聽，不過多評判，建立良好關系后可適當表達自己的觀點和對患者的期待；(4)把握時機，適當使用共情，對患者內心世界充分理解和體驗；(5)積極關注患者的各種問題和癥狀，事實求是，不刻意回避后淡化；(6)指導患者獲得家人和社會支持；(7)提供專業的信息支持和情感支持，減少患者因不了解信息而產生恐懼和壓力，促進患者產生符合現實的期望，引導患者有效第參與治療和自我護理。通過心理護理，患者和家屬變得樂觀積極，坦然接受現實，并能積極配合醫護人員，主動參與到患者的疾病管理中。

3 體會

晚期癌癥患者和家屬承受諸多不適和痛苦，在對該患者護理過程中，為臨床護理積累了寶貴經驗，醫護人員應發揮自己的專業特長，切實幫助患者解決實際難題，減輕患者的身心不適，增強其戰勝疾病的信心，提高患者和家屬的自我護理能力，改善其生活質量。