PDCA管理模式下全科臨床實踐技能培訓效果評價

郝淑夢，倪中華，馬永菊，齊菲，申遠

(內蒙古林業總醫院(內蒙古民族大學第二臨床醫學院)，內蒙古 牙克石 022150)

0 引言

隨著我國經濟的發展，人口老齡化的到來，疾病譜和死亡譜已經悄然發生改變，以疾病為中心的生物醫學模式也已滿足不了人們的需要，以病人為中心的生物-心理-社會模式更受民眾的青睞。全科醫生是綜合程度較高的復合型人才，管理人群涉及不同性別、年齡及其生理、心理、社會等各層面的健康問題[1]。“5+3”住院醫師規范化培訓(簡稱住培)是我國目前培養全科醫生的主要模式，為基層培養具有崗位勝任力的高質量全科醫生是我們培訓的最終目標。而臨床實踐技能提升，能直接提高全科醫師的崗位勝任力，而傳統的教學方法取得的教學效果并不理想。本研究擬以2018年內蒙古自治區全科住院醫師規范化培訓結業實踐技能考核指導標準為基礎進行臨床實踐技能培訓，將PDCA管理模式應用到教學中，研究PDCA管理模式下全科臨床實踐技能培訓效果，具體如下：

1 研究對象

選取內蒙古林業總醫院全科專業基地48名全科住院醫師為研究對象，其中男生28名，女生 20 名，均為大學本科學歷。采用隨機分組方式將這些學員分為實驗組(24 人)和對照組(24 人)，兩組在平均年齡、性別構成、基礎課理論成績、任課教師等方面比較，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。實驗組利用PDCA管理模式進行技能操作強化培訓，對照組采取傳統教學方法進行培訓，比較兩組教學效果。

2 研究方法

2.1 教學內容

以2018年內蒙古自治區全科住院醫師規范化培訓結業實踐技能考核指導標準要求的技能為例，對七站臨床實踐技能分別進行培訓，七站內容分別是輔助檢查及影像學判讀、問診、體格檢查、病例分析、門診病歷書寫、基本技能操作、醫患溝通。

2.2 教學方法

根據制定的教學計劃，授課教師提前一周將授課內容告知各組學員以便于提前預習。授課時，對照組采用傳統教學法進行授課，即老師將考核內容先進行理論講授，之后進行示范，住院醫師模擬訓練，最后考核。實驗組采用PDCA管理模式進行質量控制，P(計劃)：制定培訓方案。全科教研室根據2018年內蒙古自治區全科住院醫師規范化培訓結業實踐技能考核指導標準所要求掌握的技能，制定培訓考核計劃，成立臨床帶教質量控制小組，對帶教老師的教學計劃及內容進行預審，對發現的不足和問題要求帶教老師予以及時改正，對教學環節的不足之處進行原因分析匯總[2]，保證下一步教學計劃有效實施。D(實施)執行計劃階段。第一步是對帶教老師培訓，保證教學同質化，規范化。第二步，帶教老師按照教學計劃認真落實教學任務。第一站輔助檢查結果判讀，要求教師選取臨床實際工作中或網絡資源里典型病例來培訓，培訓內容包括檢查結果解讀及依據。第二站 問診采用角色扮演(Role-playing)進行培訓。首先由教師錄制標準的視頻供學員學習或教師現場模擬；之后學員利用工作坊的形式進行模擬訓練：講課之前設定劇本，列好提綱，進行情境預設，由選定的學員進行角色扮演，合作者則依照現場情境進行臨場發揮，另一個學員則根據他們的表現依照評分表進行評分，指出優缺點。第三站 體格檢查 首先教師進行標準查體展示，或放映相關教學視頻，學員反復訓練。培訓結束后可開放模擬訓練室對住院醫師進行強化訓練，住院醫師可在模型上反復訓練。技能熟練后在病人身上模擬，而帶教老師可隨時進行指導及糾正，直至完全達標。第四站 病例分析，即臨床思維訓練。教研室要根據全科培訓細則中要求掌握的病種制作典型病例，要求學員列出診斷、診斷依據、鑒別診斷及診療計劃，按照評分表進行評分。首先進行理論培訓，再以模擬訓練及臨床實訓的方式進行技能培訓。第五站 門診病例書寫 此站需要學員跟隨指導教師出門診，接診病人后完成門診病歷書寫，教師點評。第六站 基本技能操作 根據全科住培細則要求掌握的基本技能進行培訓，其中包括心肺復蘇術、吸氧術、導尿術、換藥術、胸腔穿刺術等。在技能培訓中心進行實操，培訓后進行考核。第七站醫患溝通 本站利用SP病人進行培訓，設定不同的社區情境，教師進行培訓，學員模擬，現場考核。C(檢查)：檢查階段，是檢查計劃執行的效果。由全科教研室制定各項技能評分表，培訓結束后進行考核，了解住院醫師臨床技能掌握情況，將執行結果與預期計劃進行對比，檢查計劃執行效果；同時要求住院醫師對帶教老師的教學內容及教學方法通過問卷調查方式進行滿意度評估。A(行動與落實)：可將帶教過程中發現的問題進行整合并逐一進行分析，提出解決方法[3]。此階段主要任務是對計劃實施結果進行總結分析，將成功的經驗加以肯定，形成可提供日常工作參照的制度規范并鞏固成果，對不足之處，吸取教訓，克服難點，持續改進。對于尚未解決的問題，則轉到下個PDCA 循環解決。

2.3 統計軟件

采用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

表1 實驗組及對照組全科住院醫師培訓結束時成績(±s，分)

表1 實驗組及對照組全科住院醫師培訓結束時成績(±s，分)

項目 實驗組(n=24) 對照組(n=24) P影像學結果判讀 86.68±2.52 85.87±3.51 ＞0.05問診 89.75±1.36 82.26±2.53 ＜0.05體格檢查 90.14±3.03 89.63±4.72 ＞0.05病歷書寫 90.85±3.21 84.64±4.72 ＜0.05臨床思維 91.25±2.58 82.15±1.56 ＜0.05基本技能 92.25±1.36 90.20±2.53 ＞0.05醫患溝通 93.35±1.75 88.26±3.16 ＜0.05教學滿意度 92.56±0.25 99.13±0.25 ＜0.05

4 討論

通過住院醫師規范化培訓(簡稱住培)，可幫助學員將大學時所學的理論知識與實踐相結合，不斷強化理論基礎并鍛煉臨床操作能力[4]，可以使學員在有限時間內完成從醫學生向臨床醫生的轉變。全科醫生是廣大居民健康的“守門人”，主要承擔著預防保健、常見病多發病的診療和轉診、病人康復、慢病管理和健康管理等一體化服務[5]，因此對醫生要求更高，知識更全面。全科住院醫師在校時接觸的僅僅是《全科概論》的理論部分，全科思維與理念、全科技能基本沒有涉及，而全科住培結業考核要求比較高，需要理論及技能合格率均》85%，對我們全科專業基地教學質量提出更高要求。利用傳統教學方法，我院2019年全科基地技能結業考核過關率為83.3%，并未達標，而利用PDCA管理模式下全科臨床實踐技能培訓效果較好，2020年度全科結業考核過關率100%。PDCA 循環又被稱為“戴明循環”，由管理學家戴明(Edwards Deming)提出，包括四步驟“Plan(計劃)-Do(執行)-Check(檢查)-Action(處理)”，要求在質量管理活動中，按照這個順序進行質量管理，循環地提高管理質量的基本方法[6]，是公認的一種程序化、標準化、科學化的管理方法[7]。PDCA應用于全科技能培訓有明顯的優勢，有利于改變以往只憑經驗帶教的傳統做法，帶教情況得到及時反饋，使臨床教學更科學、更合理，能夠促使教學質量的持續提高，達到科學化的管理水平[8]。從以上研究發現，在PDCA 模式下，教學目標更加明確，培訓計劃及安排更加合理。傳統教學模式只完成P、D兩個環節，C、A階段是將任務完成情況同目標值進行比較，通過數據分析，檢查教學計劃是否落實、教學目標是否完成；行動階段主要任務是對前面三個環節進行總結，對有成效的計劃實施推廣，對效果不理想的計劃找出解決方案，為下一輪PDCA循環做準備[9,10]。從以上統計數據可以看出：問診、病歷書寫、病歷分析、醫患溝通環節，實驗組得分均高于對照組，差異具有統計學意義，教學的滿意程度也更高，更能為住院醫師所接受。在全科技能培訓中引入PDCA管理模式，為全科住院醫師的培養提出了新的思路和方向，通過計劃、實施、檢查及落實四個步驟，不斷提升教學質量，對臨床教學質量的提高有積極的促進作用[11]，值得在全科住院醫師規范化培訓中進行推廣。