以人為本護理理念在手燒傷瘢痕患者手術護理質量中的應用效果評價

楊姣，郝凱凱

（1.空軍軍醫大學第一附屬醫院 燒傷與皮膚外科，陜西 西安；2.空軍軍醫大學第一附屬醫院 心臟內科，陜西 西安）

0 引言

據報道，全球手部燒傷在燒傷中的發生率高達4‰[1]。燒傷深度在深Ⅱ度以上時，往往會留下瘢痕，產生瘢痕攣縮[2]。瘢痕攣縮是一種由纖維無序增生導致的纖維性疾病，常發生在傷及真皮層的燒創傷之后。瘢痕攣縮會導致手的正常活動受限，而長期瘢痕攣縮易造成深部組織的繼發性攣縮畸形，進一步加重肢體的功能障礙[3]。手既是勞動器官，又是社交器官，對功能和外觀的要求都很高。手部燒傷攣縮畸形的治療方法較多，包括手術治療、藥物治療、激光治療、分子靶向治療等，而手術治療為其最常用且最有效的方法[4]。但患者往往需要反復多次手術，才能達到最好的治療效果，這又加重了患者的心理負擔，因此改善患者術前負性情緒、提高患者手術護理滿意度為護理重點。本研究引入“以人為本護理，以患者為中心”的護理理念，始終貫穿手術護理中，觀察患者術前負性情緒、手術護理滿意度和術后手部功能及瘢痕恢復情況，取得良好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年5月至2018年11月在我院燒傷與皮膚外科預期行燒傷后手部瘢痕切除植皮手術治療的患者200例。納入標準：（1）燒傷后手瘢痕攣縮患者；（2）年齡范圍：18~60歲；（3）知情同意，自愿參加，簽署知情同意書。排除標準：（1）患者依從性差；（2）患者無民事行為能力或限制民事行為能力；（3）伴有心血管事件、臟器功能衰竭等其他嚴重疾病；（4）調查問卷非患者本人作答；（5）未簽署知情同意書。按照隨機數表法將患者分為兩組，每組100人。觀察組100人，其中男性53例，女性47例，年齡分布18~60歲。對照組100人，其中男性51例，女性49例，年齡分布18~60歲。兩組患者年齡構成、男女比例、受教育程度之間差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法

兩組患者均行“手部瘢痕攣縮整形修復術”。術前醫生對患者手部瘢痕畸形進行病癥分析并制定適當的手術方案。對患者全麻后做好消毒工作，在瘢痕張力較大部位切開皮膚至淺筋膜層，徹底去除瘢痕性隔層，避免對手部神經和血管造成損傷，瘢痕切除后行軟組織松解，對手畸形部位進行關節矯正，用適當大小的克氏針固定。根據瘢痕形狀設計“Z形”“M形”或“V-Y形”局部皮瓣縫合，后外漏部位行全層皮片移植修復。

1.3 研究方法

對照組接受一般常規護理，包括入院教育、遵醫囑護理、飲食護理、用藥指導及健康教育等。觀察組除基本常規護理外，貫徹以人為本護理理念，具體措施如下：（1）手術前一日手術室護士深入病房，全面了解患者的基本信息，熱情主動地與患者溝通，介紹手術的優缺點、適應證、安全性和有效性。根據患者不同心理狀態的臨床表現，進行個體化的科學宣教和心理護理，介紹術后的限制性體位和預防措施以及護理人員的準備工作，減輕患者心理負擔，幫助其樹立信心，消除對手術的焦慮和恐懼。這種護患溝通要選擇患者能聽懂的語言和恰當的表達方式，使患者到達心理上的舒適，積極配合治療[5]。（2）手術開始前30 min，先將室內溫度調至22~25 ℃，濕度控制在50%左右，將手術間背景音樂選擇輕松悅耳的旋律，因為音樂能夠讓患者心情放松，有利于心理狀態的調整，緩解緊張、焦慮的情緒，讓患者安靜下來，從而降低刺激風險[6]。（3）患者進入手術間后，護理人員要協助患者平臥位于床上，四肢取舒適體位，建立靜脈通路，同時做好保暖工作，對患者隱私絕對保密，禁止參觀人員進入手術間，以降低對患者內心的刺激，有利于手術順利進行[7]。（4）疼痛可引發緊張和焦慮，誘發血管痙攣[8]。術后多與患者溝通交流，建立相互理解、相互信任、相互支持的護患關系，給患者充分的安全感，發揮心理鎮痛的作用，提高疼痛閾，及時遵醫囑給予鎮痛藥物，減輕疼痛，促進康復[9]。（5）患者術后采取限制性體位，可幫助其在床上進行被動活動，每日3~5次，每日活動時間可逐漸增加，防止壓瘡和血栓形成，創面愈合良好后，可進行主動活動，指導患者進行功能鍛煉，防止瘢痕再次形成，在功能鍛煉時，動作要輕柔，護理要周到，使患者感到舒適，調動患者主動活動的積極性，主動的功能鍛煉往往能取得被動功能鍛煉無法替代的效果[10]。（6）召開家屬座談會，加強宣傳教育，讓患者家屬了解家人的陪伴、親人的鼓勵安慰對于消除患者不良情緒的重要性；開展親情互助活動，幫助家屬提高照護能力，學會主動關心安撫患者，增強患者對抗疾病的信心，構建良好的社會支持系統。（7）患者出院后佩戴壓力手套，積極進行康復訓練，家屬對患者的功能鍛煉進行記錄，并給予督促，護理人員電話隨訪1次/周。

1.4 調查工具

1.4.1 負性情緒評定標準

采用癥狀自評量表（SCL-90）分別對兩組患者負性情緒進行評價，該量表包括9個因子，每一個因子反映出病人的某方面癥狀痛苦情況，通過因子分可了解癥狀分布特點，分別為軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執和精神病性等。整個量表共有90個項目，按5級記分（從0~4級），分別表示為：0=從無，1=輕度，2=中度，3=相當重，4=嚴重[11]。具體分析指標詳見量表說明[12]。SCL-90總評分以陽性項目數計算，陽性項目是指記分1~4分的項目（陰性項目是指記分0分的項目）。

1.4.2 手術護理滿意度評定標準

采用自編的滿意度評價表由患者獨立評價，該評價表包含10個問題，按照5級評分，分別表示為：0=非常滿意，1=滿意，2=一般，3=不滿意，4=非常不滿意。

1.4.3 手部功能及瘢痕恢復評定標準

兩組患者均于術后6個月門診復查，護理人員對其做以下評定。

1.4.3 .1 手部功能

依據Carroll氏上肢功能評定標準[13]對兩組患者的手部功能進行測評，共包括33個測試項目，采用Likert4級評分法，“0分”表示全部不能完成；“1分”表示只能完成一部分；“2分”表示能完成，但慢或笨拙；“3分”表示能正確地完成。總分99分，得分0~75分、76~89分、90~99分分別表示較差、一般、優良。總恢復率＝（優良+一般）/總例數×100%。

1.4.3 .2 手部瘢痕恢復情況

采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale, VSS）[14]進行評估。量表從色澤（M）、厚度（H）、血管分布（V）和瘢痕柔軟度（P）四個方面進行評估，總分15分，分值越高，瘢痕嚴重程度越高。其中以VSS評分≤5分為輕度瘢痕，6~10分為中度瘢痕，11~15分為重度瘢痕。

1.4.4 資料收集方法

采用問卷調查法對2016年5月至2018年11月我院燒傷與皮膚外科行燒傷后手瘢痕切除植皮手術治療的患者行癥狀自評量表（SCL-90）和手術護理滿意度評價表的調查。由研究者征求患者及家屬同意后，在指導下完成問卷，患者及家屬均被提前告知問卷調查的目的。問卷均在出院前1日發放，共發放問卷200份，回收有效問卷200份，有效回收率100.00%。所有參與調查的患者均符合納入標準，無排除標準的情況。

1.4.5 統計方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據整理和統計學分析。統計學方法包括兩獨立樣本t檢驗、Pearson相關分析、計數資料的χ2檢驗等，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手燒傷瘢痕患者術前負性情緒評分比較

對照組和觀察組燒傷瘢痕患者術前負性情緒SCL-90總評分分別為（44.32±20.67）分和（33.98±17.82）分，觀察組的術前負性情緒明顯低于對照組，結果差異顯著，具有統計學意義（P<0.05），見表1、圖1。

表1 兩組手燒傷瘢痕患者術前負性情緒評分比較（±s, 分）

表1 兩組手燒傷瘢痕患者術前負性情緒評分比較（±s, 分）

項目 對照組（n=100） 觀察組（n=100） t P SCL-90總評分 44.32±20.67 33.98±17.82 3.788 <0.05軀體化 2.03±1.12 1.55±1.104 3.067 <0.05強迫癥狀 1.18±1.01 1.47±1.26 1.744 <0.05人際關系敏感 2.43±1.55 1.76±1.19 3.393 <0.05抑郁 2.43±1.14 1.74±1.07 4.110 <0.05焦慮 2.17±0.93 1.73±0.96 3.243 <0.05敵對 1.66±0.99 1.50±0.87 1.217 <0.05恐怖 1.71±1.26 1.31±0.87 2.656 <0.05偏執 1.85±1.22 1.44±1.05 2.521 <0.05精神病性 1.83±1.432 1.18±0.803 3.959 <0.05

圖1 兩組手燒傷瘢痕患者術前負性情緒的比較

2.2 兩組手燒傷瘢痕患者手術護理滿意度的比較

對照組和觀察組手燒傷瘢痕患者手術護理滿意度評分分別為（22.42±7.39）分和（26.47±7.48）分，觀察組的手術護理滿意度評分明顯高于對照組，結果差異顯著，具有統計學意義（P<0.05），見表2、圖2。

圖2 兩組手燒傷患者手術護理滿意度的比較

表2 兩組手燒傷瘢痕患者手術護理滿意度的比較（±s, 分）

表2 兩組手燒傷瘢痕患者手術護理滿意度的比較（±s, 分）

組別 n 手術護理滿意度評分對照組 100 22.42±7.39觀察組 100 26.47±7.48 t-3.850 P<0.05

2.3 負性情緒的改善明顯提高手術護理滿意度

以SCL-90總評分和手術效果滿意度為變量進行相關性分析，其Pearson相關性系數r=-0.448，t=7.048，認為SCL-90總評分和手術護理滿意度存在直線相關性（P<0.05），見圖3。

圖3 負性情緒與手術護理滿意度的相關性分析

2.4 兩組患者術后6個月手部功能及瘢痕恢復情況的比較

結果顯示，術后6個月，觀察組患者手部功能及瘢痕恢復情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3~4。

表3 兩組患者術后6個月手部功能恢復情況的比較[n(%)]

表4 兩組患者術后6個月VSS量表評分及瘢痕評估情況[±s, n(%)]

表4 兩組患者術后6個月VSS量表評分及瘢痕評估情況[±s, n(%)]

組別 VSS評分 瘢痕評估結果輕度 中度 重度對照組（n=100）6.52±1.63 60（60.0） 22（22.0） 18（18.0）觀察組（n=100）5.03±1.08 78（78.0） 19（19.0） 3（3.0）t/χ2 9.8821 4.0328 P 0.0000 0.05

2.5 典型病例

患者男，34歲，術前雙手手指瘢痕粘連合并屈曲畸形；行瘢痕畸形矯正全厚皮片移植手術半年后，患者手部瘢痕攣縮畸形基本消除，手部功能完全恢復，見圖4~7。

圖4 術前右手

圖5 術前左手

圖6 術后7 d

圖7 術后6個月，雙手恢復良好

3 討論

本研究結果顯示，對照組和觀察組手燒傷瘢痕患者術前負性情緒SCL-90總評分分別為（44.32±20.67）分和（33.98±17.82）分。與金華等[15]建立的中國正常成年人SCL-90常模（24.92±18.42）分相比，手燒傷瘢痕患者術前會產生明顯的負性情緒。而采用以人為本護理的方法后，手燒傷后瘢痕切除植皮手術患者其負性情緒得到明顯改善，但仍明顯高于正常成年人常模。本研究還發現，與常規護理相比，以人為本護理可以明顯提高患者的手術護理和手術效果滿意度。進一步研究發現，護理模式的轉變與患者負性情緒具有明顯的負相關性，以人為本護理不僅可以改善患者負性情緒狀況，還能改善醫患之間的關系，提高患者對手術護理的滿意度。術后6個月隨訪顯示，觀察組患者手部功能及瘢痕恢復情況明顯優于對照組，患者對手術效果滿意度更高。

手部燒傷后瘢痕攣縮畸形導致的功能障礙在臨床上較為常見。由于手的功能極為重要，易引起患者本人和周圍人群的過度關注，患者常因工作生活受到嚴重影響而產生抑郁情緒[16]；加之由于醫院的特殊環境，其他患者的影響以及對手術本身的恐懼，往往會使患者產生焦慮、抑郁、恐懼、人際關系敏感和偏執等不良情緒[17]。嚴重者甚至會有自殺傾向，直接影響患者及其家人的生活質量。手術治療雖能一定程度上改善外觀及功能，但無法還原患者原有狀態，無法徹底解決患者心理問題。有研究表明，實施心理護理干預可有效緩解燒傷瘢痕患者的焦慮、抑郁情緒[18]。以人為本護理是心理護理的重要內容，是“以人為本，以患者為中心”的整體護理，是適應當今社會需求而產生的一套先進的護理思想與護理觀念，其宗旨是以人為中心，以現代護理觀念為指導，是將護理臨床業務和護理管理的各個環節系統化的工作模式[19]。實施以人為本護理，要求護士具有評判性思維能力，不斷更新知識結構，掌握扎實的理論知識、熟練的操作技能、個性化溝通技巧和社會心理學知識，樹立新的護理理念。護士在實施以人為本護理過程中，提高了發現問題、解決問題的能力，并在護患溝通中不斷總結經驗，持續改進護理流程中存在的問題，完善工作流程，優化溝通技巧，提高了護士的專業水平。

3.1 以人為本護理減輕了患者術前負性情緒

手術治療是手部瘢攣縮畸形矯正的常見治療，但患者對手術的恐懼、對病情的擔憂、對手術的效果等心理狀態都易導致術前負性情緒和應激反應等發生。負性情緒引起的應激反應是指當有害刺激刺激機體時，引起下丘腦大量釋放促腎上腺皮質激素及糖皮質激素，引起非特異性緊張狀態，在臨床上主要表現為腎上腺素、血氧飽和度、心率、血壓和體溫等指標異常[20]，不僅嚴重影響手術療效，而且間接導致手術費用的增加。通過以人為本護理，加強與患者術前溝通、心理疏通，對疾病預后相關的健康教育知識；進入手術室后，為患者營造溫馨舒適的手術環境，盡量減少護理操作對患者的刺激。減輕了患者術前負性情緒，使得患者以更好的心態迎接手術。

3.2 以人為本護理提高了患者手術護理滿意度

手術室護理是手術的基礎，護理質量對手術滿意程度有直接影響。常規手術護理局限于護士被動執行醫囑、完成護理工作和對手術的輔助與配合，讓患者感受“機械化、規律性”的護理診療，缺乏人文關懷和疾病健康教育知識，缺少與患者的交流，忽視了患者心理及生理上的護理需求。實施以人為本護理，從以疾病為中心轉向以患者為中心，護士主動與手術醫生、麻醉醫生和患者溝通，關心患者，了解患者需求，為患者提供個性化的優質護理服務，使其對疾病和治療有正確的認識，減緩焦慮恐懼心理，減輕術前負性情緒，以樂觀的心態積極配合手術護理工作，使護患關系更加融洽，患者對手術護理和手術效果更加滿意。

4 小結

綜上所述，手燒傷瘢痕患者對整形植皮手術的護理滿意度、效果滿意度與以人為本護理有明顯的相關性。護理人員應在患者住院期間自始至終運用此技巧，來提高手術護理滿意度，使手燒傷瘢痕患者以良好的心態接受治療，探索燒傷瘢痕患者的心理康復干預模式可作為進一步研究方向。