多學科合作快速康復外科護理模式在小兒泌尿外科中的應用

周霞，夏妍，李秋蓉，張雁，韓永慧

（昆明市兒童醫院，云南 昆明）

0 引言

快速康復外科（ERAS）指基于多學科合作采取一系列有循證證據支持的圍術期措施，減輕患者手術創傷及應激，實現快速康復[1]。現階段ERAS的研究集中于成人外科領域，國內鮮少見到小兒外科領域關于ERAS的研究，鑒于此，本研究將ERAS應用于小兒泌尿外科患兒的臨床護理工作中，并對其應用效果進行評價，以期為促進泌尿外科患兒康復提供依據，具體見如下報道。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2019年4月1日至2020年8月30日的200例泌尿外科手術患兒作為研究對象，根據條件入選后，按隨機數字法分為兩組，采用多學科合作快速康復外科護理措施的患兒為研究組，實施常規整體護理模式護理措施的患兒為對照組。每組各100例患兒，均為男性，均由同一醫療、麻醉和護理團隊管理。對照組100例，年齡0.5~12.8歲，平均(3.2±1.5)歲；其中隱睪27例，腹股溝斜疝24例，鞘膜積液49例。研究組100例，年齡0.5～11歲，平均(3.1±1.6)歲；其中隱睪30例，腹股溝斜疝23例，鞘膜積液47例。兩組患兒性別、年齡、疾病類型基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①確診為小兒泌尿系統疾病，擇期手術者。②本研究經昆明市兒童醫院倫理委員會批準，患兒監護人簽署知情同意書。③美國麻醉醫師協會(American Societof Anesthesiologists, ASA)分級為Ⅰ~Ⅱ級[2]。

排除標準：①合并其他疾病或器官功能損害者。②一般情況較差，無法耐受手術者。③小兒泌尿系統急癥或三四級手術者。

1.2 方法

對照組圍手術期給予常規整體護理，具體包括：（1）術前護理：①患兒住院后由責任護士協助患兒完善相關術前檢查。②術前健康教育：主要采用口頭健康教育的方式，告知患兒及家長術前嚴格禁食8 h，禁水4 h；③術前腸道準備：術晨給予清潔灌腸。（2）術中護理：①麻醉方式：綜合患兒生理基礎、疾病類型、手術時間、手術部位等因素選擇合適的麻醉方式；②預防性鎮痛：術中是否給予鎮痛藥根據麻醉醫師經驗。（3）術后護理：①預防性鎮痛：術后不常規給予預防性鎮痛。②飲食護理：術后患兒麻醉完全清醒后4 h禁水，6 h禁食。③活動：患兒臥床休息6~8 h后，再下床活動。（4）出院護理：經醫生評估，患兒達到出院標準后，辦理出院；由患兒家屬根據在院期間提供的醫療服務進行滿意度評分。

ERAS組實施多學科快速康復外科護理，具體包括：（1）術前護理：①患兒在門診完成術前檢查；醫患雙方商定，預約手術日期；預約手術當天安排入院。②術前健康教育：預約手術時，采用標準化術前宣教，包括對存在手術恐懼、焦慮的家長及大齡兒童進行手術相關知識宣教及心理疏導，并在家長手機端推送漫畫版健康教育，使健康宣教童趣化，方便患兒及家長反復閱讀，緩解患兒緊張感，使其積極參與到圍術期護理中；告知患兒及家長預約手術前6 h禁食，4 h禁食母乳，術前2 h給予5 mL/kg葡萄糖（10%）口服，緩解因饑餓和口渴引發的哭鬧。③改變腸道準備方式，術前患兒不常規進行清潔灌腸。（2）術中護理：①麻醉方式：術中綜合患兒生理基礎、疾病類型、手術時間、手術部位等因素選擇合適的麻醉方式；②預防性鎮痛：ERAS組于入室麻醉誘導后由巡回護士對乙酰氨基酚栓（生產廠家馬應龍藥業；批準文號：國藥準字H42022171；規格：150 mg/粒）1粒塞入肛門；③術中保溫：手術室溫度調控在24~26 ℃，消毒流程緊密銜接，注意非術區肢體保溫，輸注液體提前加溫。（3）術后護理：①多模式預防性鎮痛：患兒麻醉清醒后，給予布洛芬口服；對于疼痛閾值較低的患兒給予鎮痛泵。②飲食護理：鼓勵患兒早期進食，患兒麻醉清醒后2 h飲水無不適后，逐漸進食。③活動：患兒麻醉清醒、生命體征平穩后，鼓勵患兒盡早進行床上活動或下床活動。（4）出院護理：出院指導，經醫生評估，患兒達到出院標準后，辦理出院；由患兒家屬根據在院期間提供的醫療服務進行滿意度評分。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組術后進食時間、疼痛評分（采用FLACC評分法對患兒疼痛程度進行評價，總分0~10分，分數越高疼痛越嚴重）、住院時間[3-4]。

（2）記錄兩組患兒術后返回病房時的生命體征，包括體溫、呼吸、心率。

（3）記錄兩組術后不良反應，包括哭鬧、嘔吐、煩躁等。

（4）以昆明市兒童醫院統一制定的護理滿意度調查問卷為工具，采用患兒及家屬手機問卷反饋對護理服務的滿意程度，總滿意度為100%，百分率越高，滿意度越高。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 術后進食時間、疼痛評分及住院時間

ERAS組術后進食時間、住院時間較對照組短，疼痛評分較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術后進食時間、疼痛評分及住院時間對比（±s）

表1 兩組術后進食時間、疼痛評分及住院時間對比（±s）

組別 例數 術后進食時間（h）疼痛評分（分）術后住院時間（h ERAS組 100 3.25±0.72 1.53±0.33 10.98±2.36對照組 100 6.41±1.02 2.82±0.73 54.25±12.25 t 23.147 16.102 34.685 P 0.000 0.000 0.000）

2.2 生命體征

ERAS組患兒體溫較對照組高，心率呼吸頻次較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組生命體征對比（±s）

表2 兩組生命體征對比（±s）

組別 例數 體溫（℃） 心率（次/min） 呼吸（次/min）ERAS 組 100 36.63±0.38 108.75±47.25 26.97±1.89對照組 100 36.02±0.33 120.53±47.01 29.25±2.55 t 12.120 2.247 3.414 P 0.000 0.025 0.001

2.3 不良反應

ERAS組術后煩躁或哭鬧發生率較對照組低（P<0.05），兩組術后惡心或嘔吐發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組不良反應發生率[n(%)]

2.4 護理滿意度

ERAS組家屬護理總滿意度率為（99.83±0.12）%，對照組為（94.62±1.33）%，兩組對比差異有統計學意義（t=39.015，P<0.05）。

3 討論

快速康復外科（ERAS）指在多學科合作基礎上，同時采取一系列基于循證的圍手術期舉措，減少病人手術創傷和應激，進而實現快速康復[5]。其優勢主要表現在縮短住院時長、提高患者滿意度、降低再入院概率、降低住院成本、減少阿片藥物使用率及導尿管插管時間等[6]；然而現階段ERAS的運用主要集中于成人外科相關領域，國內外關于小兒外科領域ERAS的研究則相對較少，兒童作為特殊人群，與成年人疾病譜、生理心理狀態與手術方式、對創傷的應激、手術預后等均存在差異[7]。因此在實施ERAS方案時，不可照搬成人外科護理舉措，而應當基于快速康復理念探索出一套符合兒童術后康復的護理措施[7]。

本次研究中，與對照組相比，ERAS組患兒術后進食時間、住院時間均較對照組短，早期進食可補充術前禁食、手術過程中丟失的熱量，利于胃腸功能恢復；ERAS組疼痛評分較對照組低，這有賴于術后對患兒實施多模式鎮痛，減輕其手術應激反應，減少痛苦。另外，ERAS組患兒術后心率、呼吸頻次較對照組低、術后體溫較對照組高，基本維持在37℃，這與術中實施體溫管理密切相關，小兒皮膚脂肪薄，對冷刺激處理功能低，故術中易發生低體溫，而低體溫的發生增加了麻醉恢復時間、手術切口感染及出血風險，常規護理通常未注重對患兒術中保溫工作，也是導致患兒術后不適感和并發癥發生的重要原因。其次，ERAS組患兒術后煩躁或哭鬧發生率較對照組低，兩組患兒術后惡心或嘔吐發生率比較差異無統計學意義，提示采用ERAS護理模式，未增加患兒術后惡心或嘔吐等不良反應發生率，而患兒更舒適。上述研究結果表明，在小兒泌尿外科患兒圍術期實施ERAS可加速患兒術后康復速度，縮短住院時間，減少術后不良反應，提升家屬滿意度，值得推廣。