基于行動研究的ICU手術患者規范化交接流程的制訂與效果評價

查愛美，薛慶，邱銘陽，姜春平，趙曉玉

（1.上海長海醫院 麻醉學部手術室，上海；2.上海長海醫院 泌尿手術中心，上海；3.上海長海醫院 麻醉學部重癥監護室，上海）

0 引言

手術交接是重癥監護病房（Intensive Care Unit, ICU）工作中重要的一個環節。手術交接指術前患者往返手術室的過程中對手術患者的病情、術中帶藥和護理情況的交接，而ICU的手術患者有病情重、病情變化快等特點，更需要快速、有序地進行手術交接。手術交接涉及科室多、人員多和交接內容多，任何一個環節疏忽都有可能釀成嚴重后果[1]。相關研究顯示，手術交接缺陷是僅次于技術缺陷導致手術不良事件的第二大原因[2]。ICU的手術患者具有病情重、留置管道多、護理事項多等特點[3]。在手術交接中存在諸如患者帶入的術中用物不齊全，術中帶藥未到位、低年資護士對交接流程不熟悉等問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

現選取2019年在我院ICU住院且接受手術治療的患者作為研究對象。將實施行動研究前的2019年1~3月實施的ICU手術患者及其護理人員作為對照組，2019年8~10月實施規范化手術交接流程的手術患者作為觀察組。研究對象的納入標準：在ICU住院治療期間接受手術治療者。排除標準：在ICU住院治療，但未行手術治療；綠色通道行搶救性手術。觀察組共收集96例患者資料，其中男性52例，女性44例。年齡26~72，平均（51.3±2.7）歲。對照組共收集79例患者資料，其中男性43例，女性36。年齡29~68，平均（53.4±2.3）歲。兩組研究對象的手術類型以胰十二指腸切除、腹膜后腫瘤、多發傷清創內固定等為主，兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

對照組實行常規手術患者交接流程；觀察組按照行動研究制定的交接流程進行手術患者交接，2019年4~7月為流程優化和交接流程的制訂階段。行動研究小組采用行動研究的方法，對ICU手術患者交接存在的問題進行識別和確認，利用“計劃-行動-觀察-反思”這4個行動研究的基本步驟，將ICU病房手術患者的交接流程進行完善和優化，形成一套規范化的交接流程。比較兩組患者術前交接時間和術后交接時間的差異。

1.3 行動研究

1.3.1 識別問題

組建包括ICU病房和手術室的護士長各1人，ICU病房和手術室護士各5名，外科醫生2名，衛勤人員1名，共15人的行動研究小組。行動研究小組成員一般資料見表1。通過現場觀察和以往記錄的數據發現手術患者交接流程存在的問題，行動研究小組成員利用頭腦風暴法分析所發現的問題，分析并確定了以下問題：①護士業務不熟練；②護士交接流程不規范；③護士之間職責不明確；④科室制度不健全。

表1 行動研究小組成員一般資料

1.3.2 制訂計劃

行動研究小組在明確研究問題的基礎上查閱相關文獻，針對可能的原因進行多次討論，結合科室和醫院的實際情況制訂行動計劃。計劃包括但不限于以下內容：①加強護士業務能力培訓。培訓內容包括ICU病房常見病種的術前和術后護理，術前準備內容，相應的健康宣教內容以及方式和方法；溝通的技巧，包括與患者和與同事間的交流溝通；②梳理交接流程并逐步完善。將現行的ICU手術患者交接流程繪制成流程圖，行動研究小組利用頭腦風暴法找出可能的失效模式及其原因，在詳盡分析原因的基礎上制訂相應的改進措施，在實施改進措施的過程中不斷完善ICU手術患者交接流程；③明確護士的職責和分工。將ICU手術患者交接所涉及的程序和步驟進行羅列，對所羅列的程序或步驟進行分工，并明確每名護士的職責；④在逐步改進和完善的基礎上制訂ICU手術患者規范交接流程。

1.3.3 實施計劃

將計劃階段制訂的計劃付諸行動，在臨床實施過程中不斷修訂計劃和改進方案。2019年4~5月為第一循環，2019年6~7月為第二循環。每個循環在評價和反思工作之后進入下一個循環行動研究計劃的制定。

1.3.4 觀察評價

在每個循環的最后階段收集評價指標的資料，收集資料的方法主要利用訪談法、現場觀察法、問卷調查等方法。

1.3.5 反思和再計劃

反思與改進貫穿于整個行動研究實踐中，采用個案分析和階段總結相結合的方式。每當有術前準備不完善，交接班不流暢、耗時久等情況發生時再收集資料進行分析，及時發現護理流程中存在的缺陷和風險，找到解決措施并進行制訂下一步的計劃。

1.4 評價指標界定

1.4.1 術前患者交接時間（以下簡稱術前交接時間）

指從ICU病房護士將手術的患者護送至手術室后，從開始與手術室護士交接完畢所耗費的時間。

1.4.2 術后患者交接時間（以下簡稱術后交接時間）

指患者術后由手術室護士護送至ICU病房，從開始與ICU病區護士交接患者的病情、管道和皮膚等情況到交接雙方確認無問題時所耗費的時間。

1.5 統計學方法

2 結果

實施新的ICU手術交接流程前后患者手術交接時間的比較見表1。通過比較可見ICU在實施規范化手術交接流程后，術前和術后交接時間有明顯的縮短，差異具有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組手術患者手術交接時間比較（±s, min）

表1 兩組手術患者手術交接時間比較（±s, min）

組別 手術量 術前交接時間 術后交接時間觀察組 96 4.9±1.2 6.6±1.5對照組 79 11.5±2.1 13.7±3.4 t 4.27 3.78 P<0.05 <0.05

3 討論

3.1 規范化的交接流程提高了ICU手術患者交接的效率

行動研究是一種在定量、定性的傳統研究之外的，將科學研究和解決日常工作中的實際問題相結合的一種研究方法。臨床護理流程的改進是一個動態的過程，需要在實施中及時發現流程存在的問題，分析原因進行流程再造，因此行動研究常應用于護理流程的制訂和改進。

3.2 行動研究提高了護士的業務水平

由于ICU病房高強度、快節奏的工作特點決定了ICU病房的護理要快捷、高效，而提供高質量的優質護理服務需要高度協調統一，這就要求各項操作和流程需要規范化。利用行動研究將ICU手術交接相關的程序和步驟進行規范，讓護士有據可依的同時，也讓護士對各護理操作和流程進行再認識和再改造。護士在工作中提高了業務水平，掌握了科學研究的思想和方法。流程的優化降低了護理交接班出錯的幾率，緩解了護士的壓力。流程的優化還縮短了術前準備和交接班時間，讓護士有更多的時間為患者提供更高質量的護理服務。由此進入了壓力減輕-效率提高-業務水平提高-服務質量提高的良性循環[4-5]。

ICU手術患者需要交接的問題多、病情復雜、涉及科室多，需要各個科室的工作人員共同協調解決。行動研究作為一種介于質性研究和量性研究之間的一種科研工具，將研究者置于研究現場中，并作為研究對象參與其中，具有質性研究和量性研究無法比擬的效果。同時，行動研究組建的小組包含了各個科室的人員，本次研究利用行動研究制定ICU手術交接流程的效果較好，今后可嘗試利用行動研究的方法解決一些臨床問題和護理流程。但限于研究的時間和場所，本研究未在更多樣本和其他手術科室進行效果驗證，這也是下一步將進行的工作。