神經外科患者導尿管相關尿路感染危險因素的Meta分析

李哲，申麗通信作者，吳春梅，戴靖華，楊昭霞，楊揚揚

(1.山西中醫藥大學，山西 太原 030000；2.山西省人民醫院，山西 太原 030000；3.鎮江市第四人民醫院，江蘇 鎮江 212013)

0 引言

研究顯示：65%～75%的尿路感染是由留置導尿管所致[1]。導尿管相關尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)[2]是指患者留置導尿管后或者拔除導尿管48h內發生的泌尿系統感染。神經外科的導尿管插管率高且CAUTI發生率也高。曲峰等[3]對154家醫院研究顯示，神經外科的導尿管插管率高達88.72%，Lauren E Rotman等[4]對神經外科住院患者調查顯示，CAUTI發生率位居感染罹患率的第一位。據美國衛生與公眾服務部統計，CAUTI增加醫療費用高達1006萬美元/年，造成死亡人數約8205例/年[5]。不僅加重家庭和社會負擔，甚至導致腎周膿腫、腎乳頭壞死和敗血癥等并發癥，增加醫療費用和死亡人數。國外一項研究顯示，65%～70%的尿路感染可以通過對危險因素的早期識別和干預進行預防[6]。因此識別危險因素是預防CAUTI的重要環節。近年來一些學者對神經外科CAUTI的危險因素進行研究，但研究結論不一，因此本研究對近10年已發表的神經外科CAUTI的危險因素進行Meta分析，旨為有效降低神經外科CAUTI的發生率提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：(1)納入文獻人群為神經外科住院患者且確診為CAUITI；(2) CAUTI診斷依據：國內參照衛生部CAUTI的診斷標準，即滿足2001年《醫院感染診斷標準(試行)》[7]或者參照《2010年導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)》[8]，國外參照美國疾病控制與預防中心2009年頒布的《CAUTI診斷與治療實踐指南》[9]；(3)研究類型為病例對照或隊列研究；(4)文獻限定為中、英文。排除標準：(1)患者入院前已留置導尿管或導尿管置入前已存在尿路感染；(2)只提供單因素回歸分析結果，沒有多因素回歸分析或無法轉化為OR值及95%置信區間；(3)重復發表或無法獲取全文的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數 據 庫、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、The Cochrane Library；檢索時限從2010年9月至2020年9月，采用主題詞和自由詞結合，在專業檢索中，以檢索式進行文獻檢索，此外通過滾雪球方式手工檢索納入研究的參考文獻。中文檢索詞：神經外科/神經外科重癥/腦外科/顱腦損傷/顱腦創傷/腦外傷/腦出血/顱內腫瘤/顱內血腫/顱腦手術/開顱手術/顱內手術/腦梗死術后/垂體瘤/顱內動脈瘤/膠質瘤/腦膜瘤/顱骨成形術/顱骨缺損/蛛網膜下腔出血；導尿管相關尿路感染/導管相關尿路感染/尿管相關尿路感染/尿路感染/尿道感染/尿管感染/泌尿道感染/泌尿系統感染/CAUTI/UTI/感染；影響因素/高危因素/危險因素/相關因素；中文以中國知網為例(見圖1)。英文檢索詞：neurosurgery/cerebralsurgery/brain surgical/Neurosurgicalintensive care/NeuroICU/neurosurgical procedures/craniotomy/craniocerebral trauma/head injuries/brain injuries/acute brain injuries/brain trauma/intracerebral hemorrhage/subarachnoid hemorrhage/brain neoplasms/brain tumors/pituitarytumor/pituitary adenoma/intracranial aneurysm/basilar artery aneurysms/glioma；urinary tract infections/urinary tract infection/catheter-associated urinary tract infection/urethral infection/urinary system infection/CAUTI/UTI；risk factors/related factors/influencing factors；英文以PubMed為例(見圖2)

圖1 CNKI檢索式

圖2 PubMed檢索式

1.3 文獻篩選和資料提取

由兩名經過培訓的研究人員按照文獻納入和排除標準篩選和資料提取，出現分歧時，咨詢第三方后交叉核對。先通過EndNoteX9.0文獻管理軟件刪除重復文獻，再由研究者閱讀題目和摘要初篩，最后閱讀全文，納入最終文獻。文獻提取內容包括：納入研究、年份、國家、研究設計類型、樣本量、結局指標、NOS評分。

1.4 文獻質量評價

采用標準紐卡斯爾－渥太華量表(Newcastle Ottawa Scale，NOS)[10]進行文獻的質量評價，該表包括“研究對象選擇”4個條目(4分)、“組間可比性” 1個條目(2分)和“結果測量”3個條目(3分)，滿分為 9分，≥7分為高質量文獻，<7分為中等或偏低質量文獻。由兩名研究者按照標準納入文獻、進行評價，出現分歧，征求第三方意見判斷。

1.5 統計學方法

通過Revman5.3分析提取病例數的文章，通過stata16.0分析提取OR值和95%CI數值的文章。通過I2值進行異質性檢驗，若P>0.05，I2<50%，則認為研究間具有同質性，選固定效應模型(fixed)分析，反之，則表示有異質性，根據樣本量大小、因素界定進行亞組或敏感性分析，尋找異質性來源，若異質性仍大，則用隨機效應模型(random)或放棄合并，采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過中英文數據庫檢索文獻3620篇，EndnoteX9初篩后共2392篇，閱讀題目和摘要手動刪除不符合要求的2358篇，剩余34篇，進一步閱讀全文后，排除重復數據1篇、質量差1篇、不能獲取全文2篇、不符合納入標準5篇、不能提取結局指標6篇、無目標數據9篇，最終納入10篇，包括中文6篇，英文4篇。文獻篩選流程見圖3。

圖3 文獻篩選流程

2.2 文獻特征和質量評價

納入2012年至2020年共10篇文獻[11-20]，NOS評分均>7分，均為病例對照研究，研究樣本量共55086例。納入10個危險因素(年齡≥60歲、女性、急診入院、意識障礙、糖尿病、電解質紊亂、肺部并發癥、導尿管留置時間≥7d、住院時間≥10d、抗生素使用)，為避免結果偏移，單個文獻中被提及的因素予以剔除，一般情況詳見表1。

表1 納入文獻特征及質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 一般因素

(1)年齡≥60歲。七篇文獻[12-13,16-20]顯示年齡對CAUTI有影響，合并后異質性大(P<0.01，I2=97.65%)，對數據類型相同的三篇文獻[13,16,20]合并分析，各研究間不存在異質性(P=0.45，I2=0%)，采用固定模型(Fixed)進行Meta分析，結果顯示年齡≥60歲是神經外科患者發生CAUTI的危險因素[OR=1.98，95%CI(1.60-2.44)，P<0.01]，(見圖4)。

圖4 年齡≥60歲與神經外科患者發生CAUTI森林圖

(2)女性。4篇文獻[12-13,18，20]顯示女性對CAUTI有影響，各研究間不存在異質性(P=0.93，I2=0%)，采用固定模型(Fixed)進行Meta分析，結果顯示女性是神經外科患者發生CAUTI的危險因素[OR=2.13，95%CI(1.99-2.28)，P<0.01]，(見圖5)。

圖5 女性與神經外科患者發生CAUTI的森林圖

(3)急診入院。2篇文獻[12,18]顯示急診入院對CAUTI有影響，各研究間不存在異質性(P=0.25，I2=24.73%)，采用固定模型(Fixed)進行Meta分析，結果顯示急診入院是神經外科患者發生CAUTI的危險因素[OR=1.76，95%CI(1.63-1.90)，P<0.01]，(見圖6)。

圖6 急診入院與神經外科患者發生CAUTI的森林圖

2.3.2 疾病因素

(1)意識障礙。4篇文獻[13-16]顯示意識障礙對CAUTI有影響，各研究間不存在異質性(P=0.66，I2=0%)，采用固定模型(Fixed)進行Meta分析，結果顯示意識障礙是神經外科患者發生CAUTI的危險因素[OR=3.29，95%CI(2.20-4.93)，P<0.01]，(見圖7)。

圖7 意識障礙與神經外科患者發生CAUTI的森林圖

(2)糖尿病。3篇文獻[11,15,19]顯示糖尿病對CAUTI有影響，各研究間不存在異質性(P=0.17，I2=43.42%)，采用固定模型(Fixed)進行Meta分析，結果顯示糖尿病是神經外科患者發生CAUTI的危險因素[OR=2.74，95%CI(2.30-3.25)，P<0.01]，(見圖8)。

圖8 糖尿病與神經外科患者發生CAUTI的森林圖

(3)電解質紊亂。3篇文獻[12,18-19]顯示電解質紊亂對CAUTI有影響，各研究間不存在異質性(P=0.18，I2=42.32%)，采用固定模型(Fixed)進行Meta分析，結果顯示電解質紊亂是神經外科患者發生CAUTI的危險因素[OR=2.09，95%CI(1.92-2.28)，P<0.01]，(見圖9)。

圖9 電解質紊亂與神經外科患者發生CAUTI的森林圖

(4)肺部并發癥。2篇文獻[12,18]顯示肺部并發癥對CAUTI有影響，合并后異質性大(P<0.01，I2=90.72%)，經亞組分析，是兩篇文章樣本量過大導致，由于只納入兩篇，故采用隨機模型(Random)進行Meta分析，結果顯示肺部并發癥是神經外科患者發生CAUTI的危險因素[OR=1.63，95%CI(1.09-2.43)，P<0.01]，(見圖10)。

圖10 肺部并發癥與神經外科患者發生CAUTI的森林圖

2.3.3 治療因素

(1)導尿管留置時間≥7d

4篇文獻[11,13,15-16]顯示導尿管留置時間對CAUTI有影響，合并后異質性較大(P<0.02，I2=70%)，經敏感性分析，排除彭羽等[14]文獻，各研究間無異質性(P=0.22，I2=34%)，采用固定模型(Fixed)進行Meta分析，結果顯示導尿管留置時間≥7d是神經外科患者發生CAUTI的危險因素[OR=14.43，95%CI(6.84-30.44)，P<0.01]，(見圖11)。

圖11 導尿管留置時間≥7d神經外科患者發生CAUTI的森林圖

(2)住院時間≥10d

4篇文獻[11,16,18,20]顯示住院時間對CAUTI有影響，合并后異質性大(P<0.01，I2=97.24%)，經敏感性分析，排除文獻[11,20]后，文獻[16,18]間無異質性(P=0.38，I2=0%)，采用固定模型(Fixed)進行Meta分析，結果顯示住院時間≥10d是神經外科患者發生CAUTI的危險因素[OR=1.08，95%CI(1.07-1.10)，P<0.01]，(見圖12)。

圖12 住院時間≥10d與神經外科患者發生CAUTI的森林圖

(3)抗生素使用。共納入2篇文獻[11,13]，合并結果后無統計學意義(P=0.06)，(見圖13)。

圖13 抗生素使用與神經外科患者發生CAUTI的森林圖

3 討論

3.1 年齡≥60歲、女性、急診入院的神經外科患者發生CAUTI的風險較大

本研究顯示年齡≥60歲是神經外科患者發生CAUTI的危險因素。以往研究[21,22]顯示年齡越大越易發生尿路感染，李慧業等[23]研究顯示，神經外科中老年占科室總人數的72.4%。女性的尿道比男性短、直、粗，導尿易對尿道外口產生損傷，細菌帶入易造成逆行性感染[24]，Perrin K等[25]發現大便失禁是神經外科患者CAUTI的危險因素，而女性尿道外口臨近肛門，易受糞便污染，易發生CAUTI。神經外科患者病情急，部分患者通過急診入院，Saint S等[26]研究發現：通過急診入院CAUTI的發生率會增加83%，可能與不適當插管和不徹底的消毒有關。因此需要明確高危人群，加強女性、老年及急診入院人群的重點管理，嚴格執行無菌操作原則，采取針對性的措施降低CAUTI的感染。

3.2 意識障礙、糖尿病、電解質紊亂及肺部并發癥的神經外科患者發生CAUTI的風險較大

意識障礙是導致神經外科CAUTI的危險因素，張忠梅等[27]研究顯示，重度昏迷患者尿路感染率高達52.63%，意識障礙患者長期臥床，需留置導尿管進行病情觀察，自身抵抗力低下，更易發生CAUTI。糖尿病是神經外科患者發生CAUTI的危險因素，可能與高血糖抑制白細胞和吞噬細胞的免疫功能，使機體免疫力下降，同時病原菌對膀胱上皮細胞的粘附性增加，有利于細菌繁殖[28]，增加神經外科患者CUATI的發生，因此應該動態監測患者血糖，預防CAUTI。神經外科患者主要通過手術方式治療，在經歷術前禁飲、禁食、術中失血及術后機體經歷體液－內分泌波動，導致機體部分水分丟失，嚴重者會造成電解質紊亂導致CAUTI的發生[29]。肺部感染和尿路感染是多因素相互作用的結果，當發生肺部并發癥時，人體抵抗力下降，尿道存在的微生物會導致CAUTI的發生，合理使用抗生素是防止感染的關鍵措施。

3.3 導尿管留置時間≥7d、住院時間≥10d的神經外科患者發生CAUTI的風險較大

本研究顯示，導尿管留置時間≥7d是神經外科患者CAUTI發生的危險因素，可能由于長時間插導尿管使細菌在尿管表面形成一層細菌生物膜，該生物膜對抗菌藥物敏感性低，病人更易誘發CAUTI，甚至導致導管相關血流感染[30]，因此，應根據患者恢復情況，盡早拔出導尿管。醫院是一個感染集中場所，住院時間越長，患者感染的機會越大，很容易通過直接或間接的方式被其他感染患者感染，侵入性操作又增加病人感染的幾率，在病情康復的前提下，盡量減少住院時間。本研究抗生素使用與CAUTI的關系，結果顯示沒有統計學意義。張惠珍等[31]、楊慧娟等[32]研究發現使用抗菌藥物>5d是發生尿路感染的危險因素，馬淑潔[33]研究發現抗生素的不合理使用是神經外科患者并發尿路感染的高危因素，研究表明[34]長期預防性使用廣譜抗生素>14d，真菌性泌尿系統感染率為53.57%。但是由于本研究只納入兩篇，證據尚不充分，還需要更多高質量的研究去證實抗生素與CAUTI的關系。

4 總結

本研究顯示，年齡≥60歲、女性、急診入院、意識障礙、糖尿病、電解質紊亂、肺部并發癥、導尿管留置時間≥7d、住院時間≥10d是神經外科患者發生CAUTI的危險因素，而抗生素使用對CAUTI的預測價值尚不確定，有待進一步研究和探討。醫護人員可以結合本研究結果，在今后臨床中，加強對神經外科留置尿管患者的評估和管理，盡可能降低CAUTI的發生率。但本研究仍然存在一定的局限性，部分因素(貧血、D-二聚體增高、高尿酸血癥病史、集尿袋更換時間等)因為僅有一篇研究沒有納入因素分析，這些因素可能也會對CAUTI有一定的影響。本研究中危險因素涉及的文獻數量均少于10篇，故未進行發表偏倚分析，可能存在發表偏倚。納入文獻均為病例對照研究，強度為3A級，論證強度有限，因此今后還需要開展多中心、大樣本、高質量的前瞻性研究進一步明確危險因素。